肾移植术后重症肺部感染的护理

肾移植术后重症肺部感染的护理

唐红艳, 袁海川, 纪婕

(南京医科大学第一附属医院 老年肾科, 江苏 南京, 210029)

关键词:肾移植术; 肺部感染; 护理

肾移植是泌尿外科的重大手术之一，患者术前经历了长期血液透析，绝大多数伴有贫血和低蛋白血症，且术后为预防移植物抗宿主反应及宿主的排异反应，需常规使用免疫抑制剂，因此该类患者机体免疫状态混乱，极易发生感染。其中，肺部感染最常见，且病情复杂、症状严重，进展迅猛，是导致肾移植受者死亡的主要原因[1]，绝大部分发生在术后6个月内，尤以2～4 个月内多见[2]。现将本中心收治的80例肾移植术后重症肺部感染患者的护理方法分析如下，以期提高临床的整体治疗效果。

1资料与方法

选取2000年1月—2014年12月于本院行肾移植术后发生重症肺部感染的患者80例，男50例，女30例，年龄25～65岁，平均43.2岁, 74例为尸体供肾, 6例为亲属活体供肾。肾移植术后采用三联药物治疗，包括环孢素或他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素。入组患者重度肺部感染的诊断标准[3]: 呼吸频率≥30 次/min; 低氧血症；呼吸指数≤250; 胸片示双肺叶受累或入院后48 h内病变范围扩大超过50%。80例患者均行咽拭子、痰培养、血培养和真菌培养, 对培养菌进行药敏实验；并进行血液巨细胞病毒(CMV) 抗体IgG、IgM和特异性抗原pp65 检验；怀疑结核者行结核菌素试验及痰中找结核菌；血支原体、衣原体抗体、原虫等相关抗体检验亦常规进行。

2护理

2.1　消毒隔离

首先做好消毒隔离工作，实施健康教育提高患者的自我防护意识[4], 预防交叉感染、再次感染和医源性感染。与患者及家属做好沟通，争取患者与家属的配合。患者需转至普通单间病房或层流病房，普通病房需每天开窗通风60 min[5]。病房内每日2～3 次定时以空气净化消毒机消毒30 min。

2.2　生命体征监测

肾移植术后重症肺部感染患者病情进展非常迅猛，极易发生ARDS及呼吸循环衰竭，因此一旦确诊即需严密监测生命体征。监测体温并绘制体温曲线，提供热型以鉴别病原菌；注意血氧饱和度，警惕ARDS的发生。如已发生ARDS的患者，每小时监测并记录患者神志、呼吸频率(反映病情变化的敏感指标)[6]、心率、血压及血氧饱和度[7]。必要时进行心电监护。此外，每天进行2～3次血气分析。

2.3　呼吸道及呼吸机管理

肾移植术后重症肺部感染患者均有不同程度缺氧，需早期持续低流量鼻导管给氧。如血氧饱和度持续低于85%，应给予无创面罩正压给氧；当患者病情进一步加重，痰液黏稠无法自行咳出，发生ARDS则进行气管插管并以呼吸机辅助呼吸[8], 同时注意插管及呼吸机使用的不良反应及并发症。定时为患者翻身拍背，清醒患者每日定时做雾化吸入(盐酸氨溴索)促进排痰。在使用呼吸机时要给予患者足够的气道湿化和适当吸痰，保持呼吸道通畅，保证患者安全，防止各种并发症的发生[9]。

2.4　血液透析管理

部分患者肾移植后肾功能不全或延迟恢复，抑或重症肺部感染，循环不稳定患者需要床旁连续性肾替代治疗(CRRT), 缓慢清除水分及部分炎症介质、尿毒症毒素，纠正水盐、电解质紊乱，为内科药物治疗搭建治疗平台[10-12]。在血液透析过程中护士必须做好病情观察，严密监测生命体征、中心静脉压、电解质、出凝血时间、血气分析的变化[13]；对于此类患者，保持体液平衡很重要，在CRRT过程中护士应准确记录出入量，根据医嘱有计划均匀地脱水，每小时小结，随时进行调整。保持血透管路的通畅，观察穿刺处有无肿胀、各管道连接处有无松脱、滤器有无凝血。对于血液透析用血管通路的保护严格注意预防感染，内瘘穿刺的消毒隔离和无菌操作及细致护理非常重要；深静脉插管后每日更换敷料，保持局部皮肤清洁干燥，穿刺处用透气的透明薄膜覆盖并固定，保持敷料清洁干燥，仔细观察局部有无渗血、渗液和水肿[14]。CRRT过程中尽量少打开管路，置换液现配现用。

2.5　营养支持

重症肺部感染时，机体消耗大，宜给予患者适量能量、蛋白(优质动物蛋白)和微量营养素的营养支持，以满足机体需要同时避免加重移植肾负担[15]。给予半流质饮食，如需要，可将膳食制备成匀浆膳，鼓励患者少食多餐。不能自主进食患者可间断或持续经胃管或鼻肠管输注肠内营养乳剂，其间注意监测血糖，必要时也可使用加温装置。如胃肠道营养不能提供机体所需能量时，可经静脉补充营养液。

2.6　心理护理

肾移植术后重症肺炎患者往往有巨大的心理压力和经济负担。巨额的花费和急剧加重的病情会使患者产生悲观厌世情绪，患者家属会有放弃治疗的倾向[16]。因此心理护理显得尤为重要，护理人员要及时对患者进行心理疏导，鼓励患者倾诉心中想法，多给予患者关爱并帮助患者建立战胜病魔的信心；及时与患者家属交流解释病情，得到家属的支持和理解，以利于疾病诊治护理的开展。

3结果

本组80例患者的肺部感染大部分发生在术后6个月内，尤以2～4个月多见。52例均以发热为首发症状，感染早期咳嗽、咳痰少，但动脉血气检查提示低氧血症，严重者出现Ⅰ型呼吸衰竭。最终48例(60%)患者在积极的综合治疗后体温正常，呼吸功能改善，肾功能好转，提示治愈并逐渐恢复全量免疫抑制剂；32例(40%)患者死于ARDS或多器官功能衰竭。

4小结

肾移植术后因免疫抑制剂的广泛应用, 感染(特别是肺部感染)发生率明显升高。重症肺部感染病情凶险、进展迅速, 是肾移植患者死亡的主要原因之一。术后肺部感染药物治疗效果差、不易彻底, 治疗复杂且困难, 使病情迁延不愈。因此，医护人员需严格执行消毒隔离、控制感染, 并及时采用血液透析, 减少体内液体及排出有毒物质, 严格控制液体入量，防止左心衰、肺水肿。在护理时, 密切监测血压、心律、氧饱和度也是非常重要的，其有助于及早发现病情变化并采取措施。此外，加强对患者的心理护理，减轻其心理负担，使患者及家属积极配合治疗, 也是提高肾移植术后严重肺部感染患者治愈率的关键。

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通信作者:纪婕, E-mail: 13851835920@163.com

收稿日期:2015-01-05

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-120-02DOI: 10.7619/jcmp.201508039