斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾肾结石的疗效

胡晓晖, 陈洪波, 江克华, 朱圣亮, 向小龙

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000;

2. 武汉大学恩施临床学院 泌尿外科, 湖北 恩施 445000)

斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾肾结石的疗效

胡晓晖1,2, 陈洪波1,2, 江克华1,2, 朱圣亮1,2, 向小龙1,2

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000;

2. 武汉大学恩施临床学院 泌尿外科, 湖北 恩施 445000)

摘要:目的探讨斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾肾结石的疗效。方法回顾性分析34例马蹄肾肾结石患者行斜侧卧位微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术的临床资料(手术时间、出血量、结石清除率、并发症等)。结果所有患者均手术成功，其中平均手术时间为(57±21) min, 术中平均出血量为(102±85) mL,术中并发症发生率为5.9%(2/34)。术后1周复查结石清除率为91.2%(31/34)，残留结石患者术后行ESWL及输尿管软镜手术，1个月后复查结石清除干净。所有患者均随访3～12月，未见结石复发及相关并发症发生。结论斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石安全、有效。

关键词:斜侧卧位; 微通道经皮肾镜碎石术; 马蹄肾肾结石; 结石清除率

马蹄肾又称蹄铁性肾，是融合肾畸形中最常见的一种，由于左右输尿管芽的内侧支相互融合，从而使所诱导的左右肾的下极相互融合，成为一个马蹄型的肾，且患肾大部分发育均较差，伴有肾脏的旋转不良，肾盂通常位于肾的前方，输尿管跨过两肾间的峡部，肾血管一般具有较大的变异。由于输尿管被推挤引起排尿不畅，故马蹄肾易发生肾积水，从而引起尿路感染，促进结石的形成[1]。目前治疗马蹄肾结石方法较多，传统的治疗方法为手术开放取石，而随着微创技术的开展和大力的推广，经皮肾镜(PCNL)、输尿管软镜(RIRS)等微创方法治疗马蹄肾结石已有相关报道[2-6], 但疗效却存在差异，其安全性还需更进一步的探讨。本研究探讨马蹄肾结石患者行斜侧卧位经皮肾镜取石术的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2010年1月—2014年7月在本院就诊的患者共34例,其中男27例，女7例，年龄为21～46岁，平均年龄为(30.4±12.5)岁，体质量为51～76 kg, 平均为63 kg。术前均通过影像学如泌尿系彩超、静脉尿路造影、CT+结石3D等检查确诊为马蹄肾肾结石，其中左肾结石20例，右肾结石12例，双肾结石2例。平均结石表面积(310±200) mm2, 合并有无或轻度肾积水11例，中度肾积水17例，重度肾积水6例；合并有尿路感染2例，高血压1例，肾功能不全4例；既往有体外冲击波碎石术(ESWL)治疗史1例，开放手术治疗1例。对于术前存在泌尿系感染、肾功能不全、高血压患者均给予对症治疗，待各项指标均改善后再行手术治疗；其中结石表面积计算方法为：术前通过CT或KUB平片计算结石大小，计算公式为：结石表面积(mm2)=长×宽×π×0.25[7]。

1.2　方法

麻醉满意后(均为连硬外麻醉)，患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管、固定，并留置导尿管1根，再取斜侧仰卧位，其体位摆放方法为：在患侧肩部及臀部分别用3 L水袋所制气囊垫高，使患侧腰肋部(即手术野)悬空，同时使患侧尽量靠近手术床边缘，此时患者身体冠状面与水平面成45度，手术床呈折刀位，患侧下肢下垂伸直，背伸并稍内旋，对侧髋关节外旋、膝关节屈曲，双侧膝关节之间放置布垫，增加患侧下肢伸直所形成的张力，两条胶布呈交叉固定胸腹壁及骨盆。体位摆放成功后，常规消毒铺巾，在超声引导下定位穿刺，穿刺部位一般取第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域，在穿刺时由逆行插入的输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，明确肾集合系统及穿刺部位后，取16或18号肾穿刺针穿刺，有落空感或穿刺到结石后拔出针芯，见有清亮尿液流出提示穿刺成功，然后置入斑马导丝，使其进入肾盂内盘曲或进入输尿管内，拔出针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器进行扩张，由12F开始，以F2递增逐级扩张至F16, 建立微通道PCNL的工作通道，置入肾镜，寻找结石，并观察结石的大小、位置等，采用钬激光碎石，将结石逐一击碎并清石，检查确定无结石残留后，于输尿管内顺行置入F5双J管1根行内引流以及支撑，然后在穿刺通道中留置F16号肾造瘘管1根，缝合、固定造瘘管并接袋，结束手术。术后1周左右复查KUB，确定有无结石残留，是否需要辅助治疗。

2结果

本组34例患者均一次性成功建立穿刺手术微通道，患者均安全、顺利完成手术，其中平均手术时间为(57±21) min,术中平均出血量为(102±85) mL，术中并发症发生率为5.9%(2/34),其中1例为结肠损伤，1例为肾穿透伤，通过术后积极处理，均顺利恢复，无不良反应发生。在体位舒适性方面,根据患者的手术耐受时间、术中呼吸情况、术后患者皮肤有无压痕等综合判断患者舒适度，患者满意度为96.8%。术后并发症为发热2例(5.9%)，无其他相关并发症发生，术后1周复查KUB以及泌尿系彩超，评估患者结石清除情况。根据泌尿外科指南，对于结石无残留或残余结石最长径≤4 mm的患者,可认为结石清除干净，以结石清除率为评估指标。本组患者结石清除率为91.2%(31/34)，其中2例结石残留患者术后行ESWL，1例残留结石患者行输尿管软镜手术(RIRS)治疗，复查结石均顺利排出。术后所有患者在随访过程中未见结石复发，且无相关并发症发生，患者术后3个月复查泌尿系彩超示肾积水均有一定程度减轻、好转。

3讨论

马蹄肾是肾融合畸形中最常见的先天性疾病，其发病率约为1/400～1/1 000，男性发病率高于女性，比例约2∶1。一般是因为肾峡部骑跨在主动脉及下腔静脉的前面，且输尿管骑跨在峡部的前面下行，从而出现输尿管的梗阻，造成肾积水及结石等并发症，其中结石是最常见的并发症，大约有20%～60%的马蹄肾患者并发结石[8-9]。

马蹄肾出现结石后一般临床症状发展较缓慢，临床上的患者多以腰腹部的疼痛起病前来就诊，有时伴有恶心、呕吐等相关症状。另外，对马蹄肾结石成分进行分析发现，其结石成分主要为含钙结石、尿酸结石、尿粪结石3种。常规的检查包括KUB、彩色多普勒超声检查。因此，对于一些难以诊断的患者可进一步行静脉尿路造影及CT+结石3D检查进行确诊。关于马蹄肾的治疗方法，多以开放性的手术治疗为主，一般在取石的同时对输尿管的横阻部位进行松解或直接切除峡部，恢复肾脏的正常位置及输尿管的正常走向。

近几年来，随着微创技术在泌尿外科的广泛应用，经皮肾镜取石术现已成为治疗上尿路结石最有效的手段，但仍然存在一定的缺点，故泌尿外科专家一直在不断地探索，主要体现在改善手术体位以及穿刺通道两方面[10-11]。PCNL自问世以来，体位就采用俯卧位，由于其对心肺功能的影响，尤其不合适高龄老年、过度肥胖患者以及合并有肺功能障碍、心功能不全的患者，更不能长时间耐受手术，而对于全麻气管插管的患者，不便于观察患者，且易出现气道管理不便、颈椎损伤以及受压部位损伤等情况，更不利于抢救措施的实施[12-13]。故体位演变为侧卧位、仰卧位及斜侧卧位，其中斜侧卧位具备一定的优势，克服了其他体位的相应缺点；在穿刺通道方面，临床实践中发现传统的标准通道经皮肾穿刺取石术所采用的26～36 F的扩张通道对于儿童或无积水的成人肾结石患者仍然过大，故一些学者改良了传统的经皮肾镜的手术方法，采用小口径的输尿管肾镜代替最初的肾镜，经较小的经皮肾通道(F11～20)进行手术操作，称之为微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)。

微通道经皮镜取石术(mPCNL)治疗马蹄肾结石在临床上逐渐应用，但均为小样本、单中心报道，由于马蹄肾下极相连，且偏向腹侧，甚至部分肾脏被肠管包裹，穿刺路径的选择很窄，给穿刺造成很大困难，一般采用彩超定位穿刺，因为其可以很好地显示肾脏的毗邻关系，还可了解穿刺路径的结构，避免损伤周围脏器以及大血管等；另外，对于穿刺位置的选择，大部分专家认为一般选用肾中盏或肾上盏作为穿刺入路，可观察到穿刺肾盏、肾盂以及非平行肾盏的大多数肾盏，尤其是对于复杂性肾结石，可显著提高结石清除率。为了进一步探讨微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的安全性和疗效，本科作为中华医学会结石系结石华南恩施分中心，是泌尿系结石高发地区，作者对就诊于本院的马蹄肾结石患者行微通道经皮肾镜取石术进行回顾性分析并评价其安全性、有效性，所有患者穿刺均一次性成功，其平均手术时间为(57±21) min, 术中平均出血量为(102±85) mL, 术中并发症发生率为5.9%(2/34), 其中1例结肠损伤，1例肾穿透伤，术后结石清除率为91.2%(31/34)。通过分析、总结发现，对于马蹄肾结石手术方法的选择，无论是传统的开放手术治疗还是微创治疗，主要受结石的位置、大小、梗阻程度等多方面因素的影响。mPCNL适应证为：马蹄肾合并结石为多发或铸型结石且无严重的肾盂及输尿管的梗阻，经ESWL等方法治疗无效或失败或存在禁忌证者等。对于马蹄肾结石行微通道经皮肾镜取石术治疗，由于其解剖的异常，故定位穿刺是手术成功的关键因素，作者采用B超引导下定位穿刺，因为B超引导下定位穿刺可清楚地观察肾脏结构以及周围组织脏器情况[14]。另外, B超对于X线阴性结石也可以很好地显示。对于穿刺肾盏的选择是决定结石清除率的一个因素，由于马蹄肾下极向中线移位，且集合系统狭长，肾下极肾皮质厚、血管丰富，再者由于肾脏旋转不良，肾盂位于肾脏的前方，故穿刺存在较大变异。作者的经验为：尽量选择肾上盏为穿刺肾盏，这样可最大限度地避免大出血等并发症的发生，同时又能兼顾各组肾盏结石的处理。另外，需要避免穿刺过度倾向腹侧，以免损伤腹腔脏器。本组出现1例结肠损伤，是由于患者肾脏过度靠近腹侧所致。术中探查各组肾盏时动作避免角度多大，尽量轻柔，以免引起肾脏的撕裂伤，对肾下盏或其他肾盏与穿刺盏角度过大导致取石困难者可行双通道穿刺取石术。

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Effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with oblique supine position on treatment of renal calculus of horseshoe kidney

HU Xiaohui1,2, CHEN Hongbo1,2, JIANG Kehua1,2,

ZHU Shengliang1,2, XIANG Xiaolong1,2

(1.DepartmentofUrinarySurgery,TheCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,

Enshi,Hubei, 445000; 2.EnshiClinicalCollegeofWuhanUniversity,Enshi,Hubei, 445000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with oblique supine position on treatment of renal calculus of horseshoe kidney．MethodsClinical materials (including operation time, amount of bleeding, stone clearance rate and complications) of 34 horseshoe kidney patients with renal calculus treated by mPCNL with oblique supine position were retrospectively analyzed. ResultsAll the patients had successful operations. The average operation time was(57±21) minutes, the average amount of intra-operative bleeding was(102±85) mL, and the incidence rate of intra-operative complications was 5.9%(2/34). One week after operation, the stone clearance rate was 91.2%(31/34). The patients with stone were treated by ESWL and soft lens urethral operation, and stones were cleared totally after one month. ConclusionThe mPCNL with oblique supine position is safe and effective in treatment of renal calculus of horseshoe kidney.

KEYWORDS:oblique supine position; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; renal calculus of horseshoe kidney; stone clearance rate

通信作者:陈洪波, E-mail: tjjkh@sina.com

基金项目:湖北省恩施土家族苗族自治州科技攻关计划

收稿日期:2014-10-21

中图分类号:R 692.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-091-03DOI: 10.7619/jcmp.201507026