股静脉置管在食管静脉曲张破裂大出血抢救中的应用与护理体会

陕西省安康市中医医院消化内科(安康 725000)

张晓菊 崔 翔

股静脉置管在食管静脉曲张破裂大出血抢救中的应用与护理体会

陕西省安康市中医医院消化内科(安康 725000)

张晓菊 崔 翔

食管静脉曲张破裂出血是上消化道大出血的最常见的原因之一，我科自2011年9月至2015年4月采用股静脉穿刺置管术，抢救食管静脉曲张破裂引起上消化道大出血并失血性休克患者78例，效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 收集2011年9月至2015年4月，我科抢救的食管静脉曲张合并上消化道出血引起的失血性休克患者78例，纳入患者24h出血量均在1000ml以上，其中男性43例，女性35例；年龄28～ 78岁，平均年龄47.2岁。原发病为肝硬化患者74例，(其中合并原发性肝癌8例)，布加氏综合征4例。纳入患者均在知情同意下行股静脉穿刺置管术，均采用输血、降门静脉压力、抑酸、止血、抗炎、扩容、支持等综合方法抢救。

2 操作方法 患者取仰卧位，均采用右侧股静脉穿刺，右下肢伸直并略外旋外展，操作者触及股动脉搏动最明显处内侧0.5cm定位，局部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉，检查导管及套管是否完好通畅，术者用穿刺套管针穿刺见回血后，退出套管针，将导丝送人血管内约35cm，退出穿刺针，穿刺处皮肤经扩张器扩皮，经导丝送人导管后，退出导丝，推入适量肝素稀释液，局部缝合固定穿刺点。对于休克伴意识障碍或烦躁病人应给予暂时适当的约束。

3 护理方法

3.1 导管局部护理和健康指导：每天更换无菌贴膜和敷料，更换时用碘伏消毒进针点和周围皮肤，导管接口均接上肝素帽，肝素帽每2d更换一次。更换敷料和肝素帽时常规予碘伏消毒，按照无菌操作进行。嘱患者加强卫生，帮助患者定时翻身，可抬高下肢15°～ 30°，适度水平运动，但要注意防止运动范围过大致导管脱落。

3.2 冲管与封管：输液前均采用0.9% 氯化钠注射液冲洗导管；输液完毕，根据患者凝血功能，用封管液( 肝素钠稀释液, 浓度为20～ 100U/ ml, 每次用3～ 5 ml) 快速正压封管，使管腔内充满肝素稀释液，避免导管内凝血。再次输液时先回抽，确认回血后再接输液管，避免如存在血凝块时将其推入静脉造成血栓，抢救用药避免使用可能促进血栓形成的止血药。

3.3 拔管护理：根据病情判断和评估，患者休克得到纠正，病情稳定后，尽早拔除股静脉置管，改为留置针通路输液。拔管时消毒局部皮肤，拔管动作要轻柔而迅速，立即予无菌敷料压迫10min，防止局部渗血，并用无菌敷料覆盖24h。

4 结 果

4.1 置管成功率及并发症的发生情况: 78例患者中一次穿刺置管76例(97.4%), 2例导管误入动脉, 经改变穿刺部位后均成功置管。导管留置时间6～ 12d, 平均7.8d，置管期间无1例发生导管相关性感染、下肢深静脉血栓形成、导管栓塞、导管脱出等并发症。

4.2 抢救成功率: 62例(79.49%)患者低血容量休克在24h内纠正，11例(14.10%)在48h内纠正，死亡3例(2例为肝癌合并门静脉癌栓)，2例放弃救治。24h内人均液体入量8600ml，48h内人均液体入量14500 ml。

讨 论

食管静脉曲张破裂出血最多见于肝硬化(失代偿期)患者，少见病因为布加氏综合征、特发性门静脉高压等，本病起病急，病情危重，短期内可出现失血性休克，病死率极高，抢救措施主要包括: 禁饮食、输血、纠正休克、补液、扩容、支持等治疗，其中快速扩容是抢救的关键，但由于短期内出血量大，外周血管塌陷，常规静脉通路往往不能满足抢救的需要。因此，建立快速的扩容通道，对于确保患者救治成功具有重要意义[1]。

股静脉穿刺相对于锁骨下静脉、颈内静脉具有操作简单，容易掌握，穿刺成功率高，且并发症少等优点。我们采用股静脉置管抢救78例食管静脉曲张破裂大出血引起的休克患者，盲穿一次穿刺成功率达97.4%，48h内休克纠正率达到93.58%，取得了良好的效果。但股静脉置管作为有创性操作，不可避免的增加了一定的风险，特别是导管相关性感染[2]和深静脉血栓形成的风险，因此，置管后的护理则尤为关键。

由于肝硬化患者免疫力相对较差，加之失血性休克导致患者抵抗力进一步下降，发生导管相关性感染的风险提高，我们的体会是在抢救过程中常规使用抗生素，加强导管周围消毒，尽可能缩短导管留置时间[2]，我们平均导管留置时间为7.8d，从而有效的预防了导管相关性感染的发生。深静脉血栓的形成是股静脉置管的又一个严重并发症[3]，肝硬化患者大多存在凝血功能紊乱，在抢救消化道大出血中不可避免的要使用到止血剂，因此，发生股静脉置管后深静脉血栓的风险增大。我们的经验是避免使用有促血栓形成的止血剂，在临床中可根据患者凝血功能状态的不同，酌情调整封管液肝素钠的用量，既可有效预防血栓形成，又不加重患者的出血倾向。此外，指导患者进行适度下肢活动，对于预防深静脉血栓的形成也具有重要的意义。

[1] 李青元. 深静脉置管术在消化道出血患者中的应用及护理体会[J]. 青海医药杂志，2010，(4): 37-38.

[2] 田洪忆. 深静脉置管术后感染的相关危险因素[J]. 中华医院感染学杂志，2012，(11): 2288-2289.

[3] 薛迎利. 肿瘤患者股静脉置管引起深静脉血栓预防及护理体会[J]. 陕西医学杂志，2014，43(11): 1566.

(收稿：2015-07-07)

食管和胃静脉曲张 出血 导管，留置 股静脉 护理

R472

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.059