恶性心律失常的急诊处理研究新进展

龚晓波

·急诊急救·

恶性心律失常的急诊处理研究新进展

龚晓波

恶性心律失常是急诊患者发生猝死的常见原因之一，恶性心律失常若不能在短期内进行有效处理则极易导致患者发生严重后果。目前，对恶性心律失常的急诊处理尚无统一标准。本文将恶性心律失常进行分类，并总结恶性心律失常的诊断及急诊处理原则、急诊药物治疗及预防措施。

心律失常；急诊处理；药物疗法

目前心血管疾病已成为我国头号健康杀手，每年死亡总人口中约50%的人死于心血管疾病，其中50%的心血管疾病患者为猝死，而导致猝死的一个最重要原因是恶性心律失常。目前临床上对恶性心律失常尚无统一定义，通常认为恶性心律失常是指在极短时间内血流动力学发生障碍，并导致患者发生猝死或昏厥的心律失常[1]。本文对恶性心律失常进行分类，并总结恶性心律失常的诊断及急诊处理原则、急诊药物治疗及预防措施。

1 恶性心律失常的分类

恶性心律失常由器质性心脏病所致，属于器质性心脏病的并发症，极少数恶性心律失常为原发性，原发性恶性心律失常主要包括特发性心室纤颤、QT延长综合征、Brugada综合征。以往恶性心律失常主要分为以下几类：(1)单形性室性心动过速(心率>230次/min)；(2)多形性室性心动过速，患者常伴昏厥；(3)特发性心室扑动、心室纤颤；(4)心室率不断加快的室性心动过速，且极有可能发展为心室扑动、心室纤颤；(5)伴血流动力学紊乱的室性心动过速，患者伴休克和左心衰竭。近年有学者按照恶性心律失常发生时患者的心率重新对恶性心律失常进行分类，包括快速型心律失常和缓慢型心律失常[2]。快速型心律失常主要包括以下几种：(1)窄QRS心动过速：指QRS波的整体时间<0.12 s，且心率>100次/min的心动过速；(2)宽QRS心动过速：指QRS波的整体时间>0.12 s，且心率>100次/min的心动过速；(3)心室纤颤和心搏骤停。缓慢型心律失常是指心率<50次/min的心律失常，常见的缓慢型心律失常主要包括房室结传导阻滞、窦房阻滞、窦性心动过速、窦性心动过缓等。

2 恶性心律失常的诊断及急诊处理原则

恶性心律失常最主要的诊断方法仍然是心电图检查，通过心电图上各个参数的变化对恶性心律失常进行分类，主要观测指标包括QRS波、Q波及其他图形特征[3]。诊断恶性心律失常的另外一个重要指标是患者的临床症状及体征，若按照学者最新提出的恶性心律失常分类标准，缓慢型心律失常患者常伴随昏厥、头晕及低血压等；快慢综合征患者常在心脏快慢起搏中发生长时间停搏。另外，快速而准确的查体也能及时判断恶性心律失常类型[4]，规则的室上性心动过速患者第一心音、血压均恒定，脉搏也规律；心房纤颤及心房扑动患者常伴随血压波动、心脏节律及第一心音强度发生变化；房室结折返性心动过速患者的特有体征是“蛙征”；绝大部分室性心动过速患者会出现房室分离，其最大的特征是第一心音出现异常大的波动；而心室扑动和心室纤颤患者常出现心搏骤停后昏厥[5]。

3 恶性心律失常的急诊药物治疗及其他处理手段

目前，恶性心律失常常用的急诊药物治疗方案包括：“5A”〔阿托品(atropine)、胺碘酮(amiodarone)、阿吗林(ajmaline)、肾上腺素(adrenaline)、腺苷(adenosine)〕及β受体阻滞剂，除药物治疗外还包括电除颤和电复律[6]。

3.1 阿托品 阿托品为乙酰胆碱受体拮抗剂，是从植物中提取出来的有毒生物碱。阿托品能够显著改善由于副交感神经兴奋所致的缓慢型心律失常，还能够有效加快房室结传导，从而恢复窦房结功能。《2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》(以下简称《2010指南》[7-10])指出，心脏停搏不再推荐使用阿托品。严重心动过缓患者给予阿托品0.5 mg静脉推注，每3～5 min重复1次，最大剂量为3 mg；必要时经静脉进行心脏起搏。

3.2 肾上腺素 对于进行心肺复苏及电除颤失败的心搏骤停患者，应该立即建立静脉通道并给予药物支持治疗。目前，临床上心搏骤停患者的首选治疗药物是肾上腺素， 但其具体用药剂量尚无明确规定，最常见的用药方式为静脉推注、剂量为1～5 mg、时间为3～5 min[11]。《2010指南》推荐肾上腺素标准剂量为 1 mg，每3～5 min重复给予1次。肾上腺素是一把双刃剑，大剂量并不能增加患者存活率及神经功能改善效果，因此自《2010年指南》以来，递增肾上腺素剂量已不再推荐。大剂量肾上腺素仅用于β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂用药过量所致的心搏骤停。

3.3 胺碘酮 胺碘酮为室上性和室性心动过速患者的最佳治疗药物，特别适用于致命性室性心动过速患者。胺碘酮的主要作用机制是有效延长心肌组织的有效电位和有效不应期，从而能够有效消除患者的折返激动[12]。胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，其在抗心律失常时诱发患者发生心律失常的概率明显低于其他Ⅲ类抗心律失常药物，其原因可能为胺碘酮能够有效作用于多种钾离子通道。临床上对持续时间>30 s的单形性心动过速，若患者血流动力学稳定则其最佳治疗药物为胺碘酮[13]。对于多形性室性心律失常患者同样可以应用胺碘酮，但在胺碘酮治疗前一定要明确患者是否伴有器质性疾病，并明确其发病机制。目前胺碘酮属于应用范围较广泛的抗心律失常药物，不仅对室上性和室性心动过速的治疗效果较佳，且对除颤治疗失败的心室纤颤患者同样有效。《2010指南》建议对顽固性心室纤颤患者除颤2～3次后静脉注射胺碘酮，初始剂量为300 mg，无效时可追加150 mg[14]。

3.4 阿吗林和腺苷 阿吗林主要用于治疗宽QRS心动过速，但对急诊治疗时出现宽QRS心动过速的患者必须综合考虑血流动力学及临床症状等。近年有研究发现，阿吗林虽然是单形性室性心动过速患者的首选治疗药物，但其对室性心动过速及室上性心动过速同样有效[15]。阿吗林在临床应用中可能诱发患者出现严重低血压，且对患有器质性心脏病的患者还可能诱导其发生其他恶性心律失常，严重时可诱导患者发生心搏骤停。目前腺苷最常用于治疗室上性心动过速，腺苷主要与A1受体结合，从而延长房室结有效不应期、减慢房室结传导、抑制交感神经的兴奋作用，进而能够避免出现因交感神经兴奋所致的延迟后去极化。腺苷常见的不良反应包括呼吸困难、面部潮红及胸部压迫感等，统计数据显示，腺苷对90%以上的室上性心动过速有效。但大剂量腺苷能够导致交感神经兴奋，从而使心律失常发生恶化，因此临床上应用腺苷治疗恶性心律失常时一定要严格控制其用药剂量[16]。

3.5 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂治疗心律失常的作用机制十分独特，其能够阻断钠、钾、氯等离子通道，同时还能够有效抑制交感神经的异常兴奋、抵抗心律失常及有效降低患者猝死率。β受体阻滞剂的适应证较广泛，除预激综合征等极少数情况外，其对伴交感神经兴奋性增高的快速性心律失常均适用。目前，在临床指南中β受体阻滞剂被推荐为多数快速性心律失常的首选治疗药物。急速型心律失常伴随血流动力学障碍及交感神经异常兴奋，部分患者甚至伴随交感电风暴的产生，此时需紧急静脉注射β受体阻滞剂[17]，特别是对发生交感电风暴的多形性室性心动过速患者，其可以作为首选的静脉注射药物。

3.6 电除颤及电复律 心搏骤停最常见的心律失常类型是心室纤颤，心室纤颤有效的治疗方法是电除颤。目前临床上治疗心室纤颤、心室扑动仍以电除颤治疗为主。自2005年指南发布以来，连续3次递增剂量的除颤方式已改为1次最大剂量除颤，即一次单向波360 J或双向波200 J除颤后即刻进行胸外按压，从而有效缩短了按压中断时间。研究表明，3次连续除颤不比单次除颤的成功率高，反而造成按压中断时间过长。电复律主要用来治疗整体持续时间较长的心律失常及致命性恶性心律失常，对于伴血流动力学障碍的心律失常患者必须尽快进行电复律，否则极易危及患者生命安全[18]。

4 恶性心律失常的预防措施

做好恶性心律失常的预防措施，首先需要对恶性心律失常进行正确的危险分层，危险分层内容主要包括心律失常种类、心电图检查结果及是否合并器质性疾病。对于合并器质性疾病的恶性心律失常患者，在治疗基础疾病的同时应积极寻找心律失常的诱因，并进行有针对性的处理。目前，临床上并不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物，若患者确实有较多的期前收缩可以考虑预防性应用胺碘酮[19]。另外，与采用传统药物预防心律失常相比，心脏转复除颤器的植入更能有效地降低具有猝死风险患者的病死率；但由于费用高昂，该技术在临床的推广受到限制。

总之，心律失常患者的急诊处理仍以药物治疗为主，常用的药物为“5A”及β受体阻滞剂，部分恶性心律失常患者急诊处理时优选电复律及电除颤，对恶性心律失常的预防同样以药物为主，以心脏转复除颤器的植入为辅[20]。

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(本文编辑：谢武英)

Progress on Emergency Treatment of Malignant Arrhythmia

GONGXiao-bo.DepartmentofEmergency，RedCrossHospitalofWuzhou，Wuzhou543002，China

Malignant arrhythmia is one of common causes of sudden death in department of emergency，it can reduce serious consequences without effective treatment，but there was no standard emergency process was formed till now.This paper reviewed the classification，diagnosis and emergency treatment principle，Emergency medical treatment and prevention measures of malignant arrhythmia.

Arrhythmia；Emergency treatment；Drug therapy

543002广西梧州市红十字会医院急诊科

龚晓波.恶性心律失常的急诊处理研究新进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(2)：53-55.[www.syxnf.net]

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.016

2014-12-04；

2015-02-10)

Gong XB.Progress on emergency treatment of malignant arrhythmia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：53-55.