控制心率在冠心病治疗中的作用

刘 琼，谭华清，唐湘宇

·综述·

控制心率在冠心病治疗中的作用

刘 琼，谭华清，唐湘宇

随着人们生活水平的不断提高，我国冠心病患病率居高不下，预计到2020年，冠心病将成为我国疾病和死亡的主要原因。近年研究发现，心率增快是冠心病的危险因素，且心率与冠心病病死率呈正相关，而减慢心率可以改善患者近期和远期预后。为此，本研究对控制心率在冠心病治疗中的作用进行综述。

冠心病；心率；治疗

冠心病的发生多是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄、痉挛或阻塞而引起心肌缺血、缺氧或坏死。由于冠状动脉病变部位、范围和程度不同，导致冠心病出现不同的临床特点，1979年世界卫生组织(WHO)将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。冠心病的发病基础为动脉粥样硬化，而心率加快会增加心肌耗氧量，同时缩短心室舒张期、减少心肌供氧，使动脉粥样硬化斑块易破裂，而心肌收缩性增强还会加重心内膜心肌缺血[1]。近期研究结果表明，静息心率是冠心病、急性冠脉综合征、心力衰竭患者发生心血管事件的一个强有力的预测因子，正常心率为60～100 次/min，而减慢窦性心率可以改善患者近期和远期预后。为此，本研究对控制心率在冠心病治疗中的作用进行如下综述。

1 控制心率对冠心病、急性心肌梗死(AMI)预后的研究

临床研究证明，对AMI患者心率不加以控制不但会增加心脏负荷和心肌耗氧量，还会减少舒张期心肌灌注时间，从而导致心肌需氧和供氧失衡，引起心肌缺血进一步加重[2]。心率较快会加速冠状动脉粥样硬化进程[3]，引起狭窄的冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂[4]，因此，控制心率在心肌梗死治疗中越来越受到重视。有研究表明，最慢心率≥65 次/min者发生心源性猝死的危险性是最慢心率<65次/min者的2倍[5]，Jouven等[6]通过观察106例冠心病患者6个月内2次冠状动脉造影(CAG)结果发现，心率>80次/min者斑块破裂危险性较心率<60次/min者增加3.19倍，并发现心率可预测患者随后5～10年的心肌梗死再发生率，其预测能力强于胆固醇。宋尚明等[7]将246例AMI患者随机分为甲乙两组，各123例，分别对其入院后7 d内心率进行不同目标控制，甲组平均心率为58.3次/ min，乙组平均心率为85.3次/min；结果显示，甲组患者病死率和心肌梗死再发生率分别为4.1%、4.9%，低于乙组患者的11.4%、10.6%。认为AMI患者急性期心率与其近期预后密切相关，良好地控制心率可降低患者近期病死率。徐峰等[8]对1 228例AMI患者进行了出院随访调查，结果表明降低心肌梗死再发生率及病死率与心率降低幅度有关。心率降低幅度<8次/min者病死率并未降低[9]；心率降低幅度≥10次/min者心力衰竭发生率显著下降，左心室射血分数(LVEF)峰值显著升高。因此，控制心率对心肌梗死患者心功能有保护作用，且其保护作用与心率降低幅度有关，临床上以降低>10次/min为宜[10]。心率是影响心肌梗死患者预后的独立预测因子，且不与高血压、高脂血症、吸烟等并存，因此，控制心率对患者近期预后有较大益处。

2 控制心率对冠心病慢性心力衰竭预后的研究

目前，冠心病慢性心力衰竭已成为我国进展性综合性慢性疾病，其5年存活率与慢性肿瘤相近，据美国心脏病学会1996年统计报告显示，全美国有490万心力衰竭患者，其中50～60岁人群心力衰竭发生率为1%、>80岁人群心力衰竭发生率为10%。心力衰竭的年增长数为40万，年死亡数为25万[11]。近年来，慢性充血性心力衰竭的发病率日益升高，病死率居高不下，已成为心血管疾病治疗的一大难题。有证据表明，心率即使轻度增快也是心力衰竭的一个预测因子[12-13]。美国健康应用调查结果显示，心率>84次/min者较心率<74次/min者冠心病发病率明显升高，且全因死亡率随心率增快而升高。2014年慢性心力衰竭指南指出，窦性心律、LVEF<35%、已使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和醛固酮受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗的心力衰竭患者，心率应控制在<70次/min，可见控制心率在慢性心力衰竭治疗中的重要性。控制心率不仅可以明显改善冠心病慢性心力衰竭患者的临床症状，也可改善其预后。

3 控制心率的药物

大型长期随访研究显示，无论有无高血压，较快的心率均是冠心病患者心血管死亡和全因死亡的独立预测因子[14-15]，而降低心率可以降低患者病死率和心血管事件发生率，目前，临床上常用的降心率药物有β受体阻断剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂及洋地黄类药物，但这些药物常因具有其他心血管作用而干扰结果。近年来提到的控制心率的新药物伊伐布雷定是窦房结If电流的特异性抑制剂[16]，其可以在不影响血压[17]、心肌收缩力[18]、心内传导或心室复极[19]的同时单纯降低心率，且其也是一种有效预防心肌缺血、治疗慢性稳定型心绞痛的药物[20-21]。

2004—2006年，Kim Fox、Ian Ford等研究人员设计了BEAUTIFUL实验，选用冠心病伴LVEF<40%的患者作为研究对象,在适当心血管药物治疗基础上加用伊伐布雷定治疗，结果显示，对稳定型冠心病合并左室收缩功能障碍患者降低心率不能改善心脏预后，但可以降低心率≥70次/min亚组患者的冠心病事件发生率。可见伊伐布雷定可安全地用于冠心病合并左室收缩功能障碍患者，并可以与β受体阻断剂联合使用。在今后的前瞻性研究中，伊伐布雷定将逐渐广泛用于冠心病控制心率的治疗中。

4 控制心率在心肾综合征治疗中的作用

广义上，心肾综合征是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害[22]。狭义的心肾综合征指慢性心力衰竭引起的进行性肾功能损害，利尿剂抵抗，容量过度负荷，最终导致心力衰竭进一步恶化[23]。心率增快时交感神经系统激活，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，进而促进神经末梢释放儿茶酚胺，使肾小动脉强烈收缩和肾小球滤过率(GFR)下降，同时刺激醛固酮的释放，使远端小管重吸收钠水增加，尿量进一步减少，加重肾功能损害[24]。因此，控制心率对改善心肾综合征患者肾脏器官衰竭具有一定作用，但目前关于控制心率在心肾综合征治疗中的研究甚少，且将心率控制在一个怎样的范围能改善肾衰竭还有待进一步研究。

综上所述，心率增快与心血管疾病患者的病死率具有相关性，心率逐渐被认为是心血管疾病的一个可变危险因素。然而，目前有关冠心病患者风险升高的界限及心率升高与结局之间的定量关系尚未得到确认，需要进一步研究证实。

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(本文编辑：谢武英)

Effect of Heart Rate Control in Treatment of Coronary Heart Disease

LIUQiong，TANhua-qing，TANGXiang-yu.LoudiClinicalSchoolofSouthChinaUniversity，Loudi417000，China

With the the continuous improvement of people′s living standard，the morbidity of coronary heart disease increasing in China.It is predicted that，coronary heart disease will be major disease and leading cause of death till 2020.In recent years，researches found that，fast heart rate is an risk factor of coronary heart disease，and the heart rate was positively correlated with the mortality of coronary heart disease，reduce the heart rate can improve the recent and long-term prognosis.This paper reviewed the effect of heart rate control in treatment of coronary heart disease.

Coronary disease；Heart rate；Therapy

417000湖南省娄底市，南华大学娄底临床学院

刘琼，谭华清，唐湘宇.控制心率在冠心病治疗中的作用[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(2)：155-157.[www.syxnf.net]

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.060

2014-08-21；

2015-01-08)

Liu Q，Tan HQ，Tang XY.Effect of heart rate control in treatment of coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：155-157.