腋下小切口手术治疗肺大疱合并气胸52例临床体会

徐闫军

(南通市通州区人民医院，江苏南通 226300)

肺大疱是指发生在肺实质内直径超过1cm气肿性肺泡，常发生在肺气肿基础上，伴有各种类型肺气肿。特别对于反复多次发生自发性气胸的患者，临床上首先手术治疗。但是常规剖胸手术切口大、损伤重，患者不易耐受。我就科2012年1月至2014年4月共收治的52例肺大疱患者采用腋下小切口开胸肺大疱切除缝扎或肺叶切除术。取得了较满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例患者均经胸部X线或CT检查确认提示肺大疱，其中男33例，女19例，年龄16－73岁，平均49.7岁。气胸发生在右侧33例，左侧15例，双侧4例。气胸肺压缩面积40% －90%，首次发作者7例，22例发生2次，18例发生3次，5例发生4次及4次以上。病史1天至12个月。复发者先给予胸腔闭式引流术，25例为术前经多次胸穿抽气或行胸腔闭式引流1周以上无效后行手术治疗，17例为保守治疗愈合后复发选择手术治疗，10例为首选手术治疗者。

1.2 手术方法 采用全身麻醉后单或双腔气管插管。取健侧卧位，腋下垫枕，患侧上肢抬高，上肢上举曲肘90度。前臂悬吊固定于麻醉架上，显露腋下，自腋前线至腋后线沿肋骨走行方向在腋下背阔肌前缘及胸大肌外侧缘之间作弧形切口，前方止于腋前线附近，长约6～10 cm，平均8 cm。切开皮肤、皮下组织，在不切断胸大肌、背阔肌、前锯肌，沿肌纤维方向钝性分离至肋间肌表面，切开肋间肌经第3肋问进胸，用小号胸廓牵开器进胸，缓慢撑开，显露术野，术野可容术者单手进胸，以单手加长柄器械操作为主。然后嘱麻醉师单侧通气，直视下探查。其中36例行肺大疱切除缝扎术或缝缩结扎术，16例行肺楔形切除缝合术。术中有5例合并血胸者，3例为粘连带撕裂断端出血，2例出血已自行停止。术毕置胸腔引流管，用双10号线相应肋问拉拢肋骨，前锯肌间断缝合3－5针，缝合皮肤。术毕在直视下嘱麻醉师适当膨胀肺，见无漏气，无出血后关胸。

2 结果

全组手术顺利，无手术死亡，手术时间为30～120 min，平均80 min，开胸关胸时间均在20 min内完成。出血量＜100 ml，全组术中、术后均未输血。术中证实均为肺大疱破裂，无肿瘤、结核等病因。肺大疱多位于肺上叶尖段和肺下叶背段，少数多发者肺上叶、中叶、下叶均可见肺大疱。术后肺全部复张，无肺漏气及伤口感染等并发症。术后1～3 d拔胸腔闭式引流管。拔除胸腔闭式引流管后残留气胸1例(肺压缩均小于10%)，胸腔少量积液2例，均自行吸收后痊愈。术后住院6～12 d，平均9 d。随访3～18个月复查胸部CT示肺复张好，无复发肺大疱及气胸。

3 讨论

肺大疱为肺泡壁弹力纤维先天性发育不良或胸膜下炎症致胸膜内弹力纤维断裂，邻近肺泡内空气进入胸膜下引起［1］。肺大疱合并自发性气胸是胸外科的常见病，此病多发于瘦高呈扁平胸的男青年，以及有阻塞性肺病的患者。肺大疱破裂形成气胸或未破的巨大肺大疱压迫正常肺组织，减少肺的容量和肺的通气量，使肺的通气功能和换气功能受到障碍，严重影响了肺功能，严重的形成张力性气胸可危及生命。且肺大疱合并自发性气胸非手术治疗复发率达35%，故目前多主张积极的外科手术治疗［2］。很多研究者主张早期剖胸手术治疗复发性气胸［3］，但临床上还是要根据病人各自的特点选择手术时机。对待年龄大、并多种内科疾病，特别是心肺功能较差的病人，即使符合以上手术指征，再次手术也要慎重。

临床上传统的手术方式为后外侧切口，其损伤较大，横断肌肉多，出血多，开关胸过程繁杂，手术时间长，术后伤口疼痛剧烈，不利于术后咳痰及呼吸功能锻炼。背部切口易受压，愈合慢，愈合后切口疤痕明显。选择腋下小切口作为治疗自发性气胸的优点:①切口小、胸壁肌肉损伤小、手术时间少、伤口疼痛轻、术后患者恢复快。②术后切口短，感染机率下降，患者疼痛减轻，减少瘢痕挛缩等影响肩臂运动以及呼吸肌运动。③该术式不切除肋骨，术后伤口疼痛减轻，有利于术后咳痰，从而减少肺部并发症的发生。④切口靠近病变周围，利于术中操作，如果术中发生意外，随时可将切口沿肋间延长，方便操作。⑤切口隐匿于腋下，小切口，用皮内缝合，故符合美观要求。⑥操作简单，费用低廉，无需特殊器械，且与胸腔镜手术相比，费用低，符合国家农村合作医疗标准。

此外，肺大疱切除术中要预防术中大出血，特别对于胸膜广泛粘连患者，术中极易出血，此时要果断延长切口。术后要注意预防肺复张不良和复张性肺水肿。长期肺萎缩者，术毕肺组织突然复张，肺血量骤然增加，可引起复张性肺水肿。所以手术结束后要在直视下嘱麻醉师适当膨肺，且维持呼吸循环稳定，这样有利于预防复张性肺水肿。

综上所述，腋下小切口操作简单、方便，不需特殊器械，费用低，不破坏胸廓的完整性，术后疼痛轻，恢复快，对呼吸功能影响小，且切口隐蔽，美观效果好。

［1］ 徐勇，肺大疱的基础探讨与现代诊治研究，临床肺科杂志［J］.2010，15(6):867－868.

［2］ 赵风瑞.普通胸部外科学［M］.沈阳:辽宁教育出版社，1999:979－980.

［3］ 徐培军，老年自发性血气胸23例诊治体会［J］.山东医药，2006，46:81.