艾滋病马尔尼菲青霉菌感染研究进展

杨凌婧，范 红

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区呼吸科，四川 成都 610072)

△通讯作者

艾滋病马尔尼菲青霉菌感染研究进展

杨凌婧1，2，范 红1△

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区呼吸科，四川 成都 610072)

马尔尼菲青霉菌是一温度依赖性双相真菌，流行于东南亚及我国的广西、广东等地区。随艾滋病的流行，马尔尼菲青霉菌感染逐渐增多，已成为继结核、卡氏肺囊虫后常见机会性感染。其临床表现无特异性，可通过临床标本的涂片、培养及组织病理学检查诊断该病。因死亡率高，早期诊断及治疗是关键。

艾滋病；马尔尼菲青霉菌；流行病学；诊断；治疗；预防

截至2013年8月31日，中国存活HIV感染和艾滋病患者428867例，死亡127758例，2013年1～8月新发现HIV感染者45744例，艾滋病患者16303例[1]。说明我国艾滋病疫情严峻，已成为严重威胁人民健康的公共卫生问题。因HIV侵犯人体免疫系统，CD4+T淋巴细胞数量不断减少，人体细胞免疫功能缺陷，导致各种机会性感染发生。在真菌感染中，马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)感染的发病率逐年增高。现就艾滋病患者PM感染的流行病学、诊断及治疗进展进行综述，旨在提高对马尔尼菲青霉病的认识，早期诊断、早期治疗，降低死亡率。

1 概述

PM是一温度依赖性双相真菌，于1959年由G.segretain从死亡的越南竹鼠中首次分离。其在25 ℃时呈菌丝相生长，37 ℃时呈酵母相生长。据报道[1]，ABaA基因在双相形态转换起着重要作用。当人体感染PM后，PM以具有致病能力的酵母相寄生于宿主细胞内，可在氧化压力下启动致病性基因，编码一系列毒力因子，导致组织病理损伤[2]。在免疫功能正常情况下，机体通过活化的巨噬细胞、单核细胞等产生一系列免疫应答，抵御PM感染。艾滋病患者感染PM后，因免疫缺陷，常常导致全身播散性病变。

2 流行病学

马尔尼菲青霉病是由PM感染的真菌病。由G.segretain首次报道人感染病例。于1988年在东南亚报道了首例艾滋病患者感染PM病例。随艾滋病的流行，马尔尼菲青霉病发病率不断增高。据泰国一回顾性研究显示245例侵袭性真菌病中，26例(10.6%)为PM感染，已成为侵袭性真菌病最常见的霉菌型致病菌[3]。PM主要流行于东南亚，包括泰国、越南、印度、老挝、马来西亚和我国的广西、广东、香港、台湾等地区。国内一研究显示，北京地坛医院12例感染PM的HIV患者，主要来自中国的南部和西南地区[4]。近年来，在非流行地区也有感染PM的病例报道[5]。总之，马尔尼菲青霉病不断增多，已成为HIV界定性疾病之一。

PM的自然宿主和传播途径尚不清楚。中华竹鼠、银星竹鼠、大竹鼠及小竹鼠是现已知的自然宿主。据一研究报道，来自广西不同地区的40只野生银星竹鼠自然携带PM阳性率达100%[6]。另一研究发现，23只竹鼠16只(70%)携带PM，而其他鼠类(田鼠、疫区家鼠)和土壤中未分离出PM[7]。再一次证实竹鼠是PM的自然宿主。但目前尚无直接证据说明，竹鼠是人感染PM的传染源，马尔尼菲青霉病患者体内的PM与竹鼠体内寄生的PM是否同源。现认为人感染PM的传播途径是空气传播。机体通过呼吸道吸入空气中的孢子，在免疫抑制状态下，孢子寄生于肺巨噬细胞，随巨噬细胞游走播散致全身各个器官。已通过呼吸道吸入方式，成功建立肺部感染PM动物模型[8]。由此可推，人类也可能通过吸入方式感染PM。

马尔尼菲青霉病的发病率与季节相关。越南的研究显示，马尔尼菲青霉病有明显的季节性(P< 0.001)，雨季发病率增加27%(95%CI)，而隐球菌病(P= 0.64)和艾滋病免疫抑制(P= 0.63)无季节性[9]。马尔尼菲青霉病的季节性与雨季潮湿，有利于真菌生长，易感宿主暴露因素增加有关。

3 临床表现

艾滋病患者感染PM临床表现复杂[10，11]，可表现为：①发热、消瘦、乏力等全身症状；②皮肤损害：于面部、躯干上部及上肢出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、脓疱疮。传染性软疣样坏死性丘疹是最特征性表现。③呼吸系统可表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气促等。④消化系统表现为腹痛、腹泻、稀便或脓血便，可有肝脾肿大。⑤骨关节系统：受累骨密度下降，可见虫蚀状溶骨性破坏，也可有骨质增生、骨关节病变。⑥心血管系统：可出现心包炎、心包积液。⑦血液系统：贫血是主要表现，部分可出现淋巴结肿大。⑧亦可出现中枢神经系统受累，表现为头痛、意识改变、抽搐。泰国一回顾性研究发现，与HIV阴性PM患者比较，HIV阳性患者更容易出现发热、脾脏增大、白细胞下降、血小板降低、ALT异常、血培养阳性，也更可能出现传染性软疣样坏死性丘疹，并且常同时并发其他多个机会性感染，特别是肺结核[12]。

4 实验室诊断

4.1 涂片及培养 PM具有特异的形态学特征，经瑞氏染色后显微镜下观察，见圆形或椭圆形菌体，多有横隔，位于吞噬细胞内[10]。艾滋病患者PM感染时，骨髓常常受累。骨髓涂片可见到大量游离和被吞噬细胞吞噬的真菌孢子，孢子有分隔，腊肠型[13]。PM感染诊断的金标准是微生物培养。在室温下，葡萄糖蛋白琼脂培养基上培养，菌落周围可产生红色可溶性色素，弥漫在琼脂中。37 ℃培养呈酵母样菌落，镜下可见圆形或椭圆形细胞，部分有分隔。在艾滋病播散感染中，骨髓培养和血培养阳性率达70%[14]。

4.2 组织病理学 机体感染PM后，根据宿主免疫状况，组织病理可表现肉芽肿病变，化脓性病变，坏死性病变。在肉芽肿病变中，可见巨噬细胞吞噬直径2～7 μm，形态一致的圆形或椭圆形酵母样孢子，周围绕以淋巴细胞及浆细胞。随肉芽肿病变扩大，其中可见坏死，中性粒细胞大量浸润，演变为化脓性病变[15]。在艾滋病患者播散型病变中，常见灶性坏死及吞噬大量酵母样真菌的巨噬细胞。

4.3 血清学检查 PM存在特异性甘露聚糖蛋白Mp1p。研究发现Mp1p特异性抗体可用于PM感染的诊断。近年采用间接ELISA法检测PM抗体。但发现，间接ELISA法灵敏度低，易出现假阳性现象。经研究建立了双抗原夹心ELISA法检测PM抗体。将抗原与抗体检测结合，可将诊断的敏感性及特异性明显提高[16]。通过血清学检测，可能实现快速诊断马尔尼菲青霉病，为早期治疗奠定基础。

4.4 分子生物学检查 自1985年聚合酶链反应(PCR)技术问世以来，经过20多年的发展，已成为分子生物学研究中不可缺少的手段。对于PM的分子生物学检测，学者正积极探索。现已建立PM血清实时荧光定量PCR诊断方法[17]。但该方法是对PM特异片段的重组质粒的测定，对于血清、全血、骨髓等临床样本提取的DNA的检测能否有相同的特异性，有待进一步研究。

5 治疗

艾滋病患者感染PM为致死性疾病，未经治疗的马尔尼菲青霉病死亡率为100%。早期恰当的抗真菌治疗可能改善疾病的预后。抗真菌药物包括两性霉素B、酮康唑、咪康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶对PM均敏感。对PM的药物敏感性，学者进行了大量的体外试验研究。通过对25株临床分离PM株和14株竹鼠分离PM株(酵母相)体外药物敏感试验发现，MIC由低到高依次是伏立康唑(0.04 mg/L)、伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、两性霉素B。表明体外试验中伏立康唑、伊曲康唑能有效抵抗PM[18]。马尔尼菲青霉病治疗策略探索性研究显示，使用钙调磷酸酶抑制剂联合常规抗真菌药物(环孢菌素A分别与两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑联合)，在体外试验对抗PM菌株有协同作用。说明使用环孢菌素A联合常规抗菌药物可能使PM治疗方案得到改进[19]。但该研究仅为体外试验，其相互药理作用，是否实用于临床，适用于艾滋病患者，有待进一步探索。

马尔尼菲青霉病的治疗方案，美国CDC推荐HIV阳性患者初始治疗为两性霉素B 0.6 mg/(kg·d)，2周后改为口服伊曲康唑400 mg/d继续治疗10周。单用伊曲康唑治疗维持的方案是伊曲康唑400 mg/d连续治疗8周，然后200 mg/d维持治疗以防止复发[20]。不同文献对抗真菌治疗方案的疗效描述有一定差异。部分学者认为两性霉素B是治疗PM感染的首选药物[21]。也有学者认为酮康唑是成功治疗马尔尼菲青霉病的关键[5]。迄今为止，PM抗真菌治疗方案的疗效评估没有随机、前瞻性治疗试验。回顾性研究显示，艾滋病PM感染患者预后与抗真菌治疗方案无直接关系，无论伊曲康唑或酮康唑或两性霉素B治疗艾滋病PM感染，患者的死亡率无显著差异，早期诊断和治疗及联合抗病毒治疗是处治关键。而呼吸困难程度、腹水、LDH水平是预测死亡的独立因素[10]。

艾滋病患者出现PM感染时，CD4+T细胞往往小于100/ μl[12]。抗真菌治疗的同时，应积极高效抗逆转录病毒治疗。但是，抗真菌药物与抗逆转录病毒药物对细胞色素P450酶有不同程度的抑制和诱导，可出现相互作用，影响疗效[22]。此外，感染PM的艾滋病患者常合并肺结核。而抗结核药物中利福平与抗真菌药物有复杂的药物相互作用。故应掌握此类药物的药效学、药动学及药物相互影响，在同时使用时正确调整剂量，提高药物疗效，降低不良反应发生率。

在艾滋病PM感染患者治疗过程中，应警惕免疫重建炎症综合征(imumune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)的发生。其表现为有效的抗病毒治疗后不久，机体免疫功能逐渐恢复，抗炎反应能力增强，现有的机会性感染症状恶化。目前对IRIS的治疗尚无特别有效的办法，鉴于其发病机制是一种炎症相关的疾病，可予非甾体抗炎药和/或激素治疗，可能缓解症状[20，23]。

6 二级预防

艾滋病患者PM感染容易复发，对其进行二级预防极为重要。推荐完成PM初始治疗的所有艾滋病患者，进行二级预防(伊曲康唑200 mg/d)[20]。但国内外目前对二级预防疗程暂无公认标准。据国内研究显示，予患者伊曲康唑200 mg/d，二级预防至CD4+T细胞>100/ μl，并稳定1～3个月停药，复发的概率低[24]。建议接受高效抗逆转录病毒治疗的患者，如CD4+T细胞计数大于100/ μl超过6个月，方可考虑停止二级预防。但出现青霉病复发或CD4+T细胞计数小于100/ μl时，将再次开始二级预防。

PM感染已成为艾滋病患者常见机会性感染之一。因其临床表现缺乏特异性，临床医生应提高警惕，避免误诊漏诊。通过临床标本涂片、培养及组织病理学检查可以诊断该病。对艾滋病PM感染患者及早进行高效抗逆转录病毒及抗真菌治疗，对改善宿主免疫状况及预后极为重要。

[1] 张道军，李红宾.马尔尼菲青霉菌致病相关基因的研究进展[J].皮肤病与性病，2013，35(1)：25-28.

[2] 罗秋红.马尔尼菲青霉菌致病机制及相关超微结构特征研究进展[J].中国现代医院杂志，2010，12(7)：125-127.

[3] Faksri K，Kaewkes W，Chaicumpark K，et al.Epidemiolog and identification of potential fungal pathogens causing invasive fungal infections in a tertiary care hospital in northeast Thailand[J].Medical Mycology，2014，52(8)：810-818.

[4] Jiang X，Guiju G，Yanmei L，et al.Spectrums of Opportunistic Infections and Malignancies in HIV-Infected Patients in Tertiary Care Hospital[J].China，PLoS One，2013，8(10)：e75915.

[5] Patassi AA，SakaB，Landoh DE，et al.First observation in a non-endemic Country(Togo)of Penicillium marneffei infection in a human immunodeficiency virus-infected patient：a case report[J].BMC Res Notes，2013，6：506.

[6] 罗宏，梁伶，刘栋华，等.广西野生银星竹鼠体内寄生马尔尼菲青霉菌微卫星多态性研究[J].中国皮肤性病学杂志，2008，22(2)：68-70.

[7] Li X，Yang Y，Zhang X，et al.Isolation of Penicillium Marneffei from soil and wild rodents in Guangdong，SE China[J].Mycopathologia，2011，172(6)：447-451.

[8] 姚婉玉，罗青华，梁伶，等.经呼吸道感染马尔尼菲青霉菌的动物实验研究[J].中国皮性病学杂志，2011，25(4)：264-267.

[9] Le T，Wolbers M，Chi NH，et al.Epidemiology，seasonality，and predictors of outcome of AIDS-Associated Penicillium marneffei infection in Ho Chi Minh City，VietNam[J].Clin Infect Dis，2011，52(7)：945-952.

[10]吴绍熙，张宏，廖万清，等.实用临床真菌病学[M].北京：人民军医出版社，2009.

[11]Le T，Huu Chi N，Kim Guc NT，et al.AIDS-Associated Penicillium marneffei infection of the central nervous system.Clin Infect Dis[J].2010，51(12)：1458-1462.

[12]Kawila R，Chaiwarith R，Supparatpinyo K.Clincal and laboratory characteristics of penicilliosis marneffei among patients with and without HIV infection in Northern Tailand：a retrospective study[J].BMC InfectDis，2013，13：464.

[13]杨宁，李妍，王晗，等.骨髓涂片镜检初步诊断马尔尼菲青霉菌1例及文献复习[J].中国实验诊断学，2014，18(8)：1369-1370.

[14]李凌华，唐小平，蔡卫平.101例艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床研究[J].中国艾滋病性病，2008，14(1)：12-14.

[15]孙弦，刘栋华，罗虹.马尔尼菲青霉病皮肤损害的临床与组织病理分析[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27(2)：145-147.

[16]Wang Y，Zeng L，Chen X.A double-antigen sandwich ELISA for detecting Penicillium marneffei Mp1p-specific antibody[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2013，33(3)：439-443.

[17]莫冬冬，曹存巍，余进.实时荧光定量PCR方法诊断马尔尼菲青霉病方法的建立[J].广西医科大学学报，2014，31(3)：515-516.

[18]Liu D，Liang L，Chen J.In vitro antigungal drug susceptibilities of Penicillium marneffei from China[J].J Infect Chemother，2013，19(4)：776-778.

[19]Mo D，Li X，Wei L，et al.In vitro interactions of calcineurin inhibitors with conventional antifungal agents against the yeast form of penicillium marneffei[J].Mycopathologia，2014，178(3-4)：217-220.

[20]Wong SY，Wong KF.Penicillium marneffei infection in AIDS[J].Patholog Res Int，2011，76：4293.

[21]Zhou F，Bi X，Zou X，et al.Retrospective analysis of 15 cases of penicilliosis marneffei in a southern China hospital[J].Mycopathologia，2014，177(5-6)：271-279.

[22]孟现民，姚晓英，董平.三唑类抗真菌药物与抗逆转录病毒药物之间的相互作用[J].中国艾滋病性病，2009，15(3)：321-323.

[23]李彦媚，周海卫，曾辉，等.艾滋病免疫重建炎症综合征研究进展[J].中华实验和临床感染病杂志，2013，7(5)：764-767.

[24]谢志满，黄绍标，邹俊，等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病的二级预防研究[J].广西医学，2013，35(7)：842-843.

Research progress of AIDS infection of Penicillium marneffei

YANG Ling-jing，FAN Hong

R512.91

B

1672-6170(2015)05-0245-03

2014-11-13；

2015-03-05)