内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤43例分析

任春蓉，孙晓滨，史 维，奚维东，赵 聪，王 琼，袁德强，唐 宇

(成都市第三人民医院消化内科，四川 成都 610031)

内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤43例分析

任春蓉，孙晓滨，史 维，奚维东，赵 聪，王 琼，袁德强，唐 宇

(成都市第三人民医院消化内科，四川 成都 610031)

目的 探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)完整切除消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)的可靠性及安全性。方法 43例SMT患者行ESD，统计病灶一次性完整切除率，观察术中穿孔及术后出血情况，评价病灶组织学治愈率。结果 43例患者中，29例(67.44%)一次完整剥离成功，14例改用腹腔镜完整切除病灶。术中穿孔11例(25.58%)，包括1例胃粘膜下层颗粒细胞瘤，10例固有肌层来源的间质瘤。10例行胃壁全层切除，1例剥离病变后采用APC处理创面时发生穿孔。3例因内镜下创面封闭困难行腹腔镜修补术，8例经胃镜下金属夹成功缝合创面。33例术后随访1～3年，均未复发。结论 ESD技术的发展使深层消化道SMT的内镜完整切除成为可能，并可提供完整的病理诊断，其创伤小、恢复快、并发症发生率低，能维持正常生理解剖结构，可使该类患者免于剖腹手术。

内镜黏膜下剥离术；消化道黏膜下肿瘤；超声内镜

随着内镜及超声内镜检查的普及和广泛应用，消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)的发现率逐年提高。以往治疗主要以外科手术、内镜下高频圈套电切和尼龙绳套扎治术为主，但外科手术创伤大，术后恢复时间长，并发症多，而高频圈套电切治疗SMT时圈套器容易滑脱，难以一次完整切除病变，肿瘤残留和出血、穿孔等并发症发生率高，另外尼龙绳套扎术不能获得病理诊断资料。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年新兴的一种内镜微创技术，其利用各种电刀对黏膜下病变进行完整剥离，较大病变亦可实现整块切除，术后尚可提供准确的病理诊断及分期。借助内镜器械的层出不穷，消化道早癌和癌前病变治疗将首推ESD。同时，该法还能对来源于固有肌层的黏膜下肿瘤实行完整切除，对较深的SMT，ESD切除病变的同时往往伴有消化道穿孔，可行内镜全层切除术，再用金属夹完整封闭创口。对于单纯内镜下治疗存在一定困难或风险较大的SMT，结合腹腔镜能及时处理可能出现的穿孔、出血等并发症；对于内镜不能切除病变时，亦可及时改用腹腔镜切除。我院2011年3月成功开展ESD以来，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2014年9月在我院住院治疗的43例SMT患者，男18例，女25例，年龄24～78岁，平均年龄54.3岁。经内镜检查怀疑SMT，均行超声内镜检查明确病变层次、范围和性质。41例来源于胃，2例来源于直肠。10例病变位于黏膜下层，33例位于固有肌层。术前均充分告知所有患者可能获得的益处和风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus GIF Q260 J电子胃镜、NM24L21注射针、KD-610L IT刀、KD-620LR Hook刀、FD-410LR热活检钳、ERBE.vio200 s+APC2高频电切装置和氩离子凝固器、X26102135止血夹、ESD治疗过程中内镜头端附加透明帽。

1.2.2 ESD操作步骤 ①标记：应用针形切开刀于病灶边缘进行电凝标记。②注射：将5 ml亚甲蓝和250 ml甘油果糖氯化钠混合配置，于标记点外侧进行多点黏膜下注射。③切开：应用Hook刀和IT刀沿上述标记点逐一切开黏膜。④剥离：于病灶下方应用各种切开刀，对黏膜下层和肿瘤外缘进行剥离，剥离过程中需反复多次进行黏膜下注射。⑤创面处理：切除病灶后，对于创面可见的小血管，应用氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)凝固或热活检钳进行治疗。必要时应用金属止血夹缝合创面。

1.2.3 术后处理 第1天禁食，常规使用止血药物及抗生素，上消化道可给予PPI抑酸，观察腹部体征。第2天如无腹痛、出血，可进流质，第3天进冷食、软食。术后1、2、6个月复查内镜和超声内镜，仔细观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。切除病变及时送病理检查确定病理性质，观察病灶基底和边缘有无病变累及。

2 结果

病变直径0.5～2.8 cm，平均1.2 cm。29例(67.44%)均一次完整剥离成功，14例改用腹腔镜完整切除病灶，其中7例因内镜下切除困难，5例因切开后见肿瘤包膜不平整，有较多小芽状突起，估计剥离后肿瘤残留风险大，故中转腔镜治疗，1例因术中冰冻切片怀疑恶性神经内分泌瘤中转腹腔镜治疗，另有1例固有肌层病变全层切开后见浆膜侧有较粗血管，出血风险高，中转腔镜治疗。术中穿孔11例(25.58%)，包括1例胃黏膜下层颗粒细胞瘤切开后见肿瘤与固有肌层粘连，分离困难，10例固有肌层来源的间质瘤。10例行胃壁全层切除，1例系剥离病变后采用APC处理创面时发生穿孔。3例因内镜下创面封闭困难行腹腔镜修补术，8例经胃镜下金属夹成功缝合创面，其中1例术后3天发生穿孔行腹腔镜修补，其余均经胃肠减压、使用抗生素等保守治疗成功。32例术中有少量出血，均经电凝、APC和止血夹成功止血。全组未出现ESD术中大出血及术后出血。术后1例患者发生肺部感染，考虑吸入性肺炎可能性大，经抗生素治疗痊愈。术后病理及免疫组化明确诊断间质瘤27例，平滑肌瘤2例，神经内分泌瘤5例，脂肪瘤2例，异位胰腺4例，胶原结节2例，颗粒细胞瘤1例。其中1例胃神经内分泌肿瘤，病理证实切缘可疑肿瘤残留后追加手术。33例术后随访1～3年，均未复发，10例随访时间未达1年。

3 讨论

近年来，由于超声内镜等内镜技术的不断开展，消化道黏膜下肿瘤的发现和诊断率逐年提高，其大多为良性肿瘤，但部分黏膜下肿瘤特别是起源于固有肌层的间质瘤，具有潜在的恶性。既往曾认为，对源自黏膜下层的SMT可行内镜下治疗，而固有肌层来源的病变由于内镜不易彻底切除，且容易造成穿孔等并发症，多采取外科手术切除和定期随访[1]。ESD技术的发展使深层(如固有肌层)消化道SMT的内镜完整切除成为可能，并可以提供完整的病理诊断。

出血和穿孔是ESD的主要并发症。出血是ESD术中不可避免的，应及时止血，如内镜止血困难需果断中止ESD，立即外科手术治疗。创面处理应比肿瘤切除时需更加小心，尤其是固有肌层病变，切除后残余的固有肌层或浆膜层非常薄，使用电凝或氩离子凝固处理血管时稍不慎即可能穿孔，此种情况下不主张采用APC方式处理创面，本组1例穿孔即是如此。

本研究中共11例发生穿孔，主要原因系病变多来源于固有肌层。若肿瘤向外生长，且与浆膜之间无肌层相隔，穿孔很难避免，本组1例固有肌层间质瘤向外生长，且与大网膜粘连，内镜下全层完整切除病灶及部分大网膜后成功封闭创面。1例术后3天发生穿孔考虑可能系胃肠减压引流不畅所致。避免穿孔最重要的是在ESD过程中不断行黏膜下注射，保持操作视野清晰，穿孔一般较小，术中都能及时发现，应用金属夹往往能夹闭穿孔。部分患者腹腔内游离气体较多，影响呼吸，导致血氧饱和度较低时，可采用穿刺针于其上腹部穿刺，进行排气减压，经此保守治疗，一般均能成功，同时，术中二氧化碳泵的运用，也能有效的缓解这一问题。另外，少数患者术后出现腹部局限性压痛和腹腔游离气体，若随访观察中全身一般情况良好，生命体征平稳，腹痛程度无加剧，范围无扩发，腹肌无紧张，可以继续随访观察而不需外科手术。应用ESD技术治疗消化道SMT应掌握好适应证，以下几种情况不宜采用ESD：①较大的间质瘤(>3 cm)。消化道间质瘤主要来源于消化道肌层，是一种侵袭性肿瘤，其生物学行为很难预测，一般认为，肿瘤直径≤5 cm，有丝分裂计数< 5/50 hPF为良性；肿瘤直径>5 cm，有丝分裂计数< 5/50 hPF为交界性；有丝分裂计数>5/50 hPF的任何直径肿瘤为恶性[2]。有学者认为3 cm以下的肿瘤可定期随访，而肿瘤直径>5 cm者可有远处转移和消化道出血，主张立即外科手术切除[3]。但许多学者认为没有真正的良性消化道间质瘤，所谓的“良性”和“恶性”，应用“低度恶性”和“高度恶性”代替更为准确。本研究结果显示，ESD可以一次性完整剥离绝大部分来源于肌层的消化道< 3 cm的间质瘤，患者恢复快，住院时间短，医疗费用低，具有与外科手术相同治疗效果，充分体现微创治疗的优越性。而对于>3 cm的间质瘤，仍建议外科手术切除。②术前经超声内镜检查证实来源于固有肌层的间质瘤，应视其表现确定超声内镜风险分级(不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性)，如无不良因素，可定期复查超声内镜，而位于直肠的消化道间质瘤，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术治疗[4]。对于选择行ESD切除的消化道间质瘤，若黏膜切开后见肿瘤很难包膜不平整，有较多小芽状突起，肿瘤边缘剥离易导致肿瘤残留者，我们建议术中联合腹腔镜行病灶切除术，以期减少肿瘤残留及复发概率。③较浅、较小的病变，可以采用更简单、安全的方法治疗者，如EMR或直接圈套电凝切除，不推荐ESD。

综上所述，ESD技术的发展使深层(如固有肌层)消化道SMT的内镜完整切除成为可能，并可以提供完整的病理诊断，其创伤小、恢复快、并发症发生率低，能维持正常生理解剖结构，可使该类患者免于剖腹手术之苦。

[1] 周平红，徐美东，陈巍峰，等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J].中华消化内镜杂志，2007，24(1)：40.

[2] Sakura Y，Sakurai S.Molecular characteristics of GISTs[J].Stomach Intestine(Tokyo)，2004，39：405-412.

[3] DcMatteo RP.Lewis JJ，Leung D，et，al.Two hundred gastrointestinal stromal turnors：Recurrence patterns and prognostic factors for survival[J].Ann Surg，2000，231：51-58.

[4] CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(3)：301-307.

Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastrointestinal submucosal tumors：43 cases analysis

REN Chun-rong，SUN Xiao-bin，SHI Wei，XI Wei-dong，ZHAO Cong，WANG Qiong，YUAN De-qiang，TANG Yu

(Department of Gastroenterology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

SUNXiao-bin

Objective To evaluate the safety and reliability of endoscopic submucosal dissection(ESD)for complete resection of gastrointestinal submucosal tumors(SMT).Methods Forty-three patients with SMT underwent ESD.The complete resection rate，intraoperative perforation and delayed hemorrhage were statistically analyzed.The patients were followed up for evaluation of the histological cure rate.Results Of the 43 patients，29 SMT were completely resected(67.44%)，and 14 cases were transferred into laparoscopic resection.Intraoperative perforation happened in 11 patients(25.58%)including 1 case with gastric submucosal granulosa cell tumor and 10 cases with interstitialoma in muscularis propria layer.Of those perforations，10 cases were resulted from planed endoscopic full-thickness resection and 1 was due to APC treatment.Except for 3 cases transferred to laparoscopic closing，others were successfully closed under endoscopy followed by gastrointestinal decompression and antibiotics treatment.Thirty-three patients were followed-up for 1 to 3 years and no recurrence was found.Conclusion ESD is an effective and safe treatment of gastrointestinal submucosal tumors.This technique is able to resect the deep gastrointestinal lesions and provide precise pathological information about the lesion.The minimal invasiveness，rapid recovery time and low complication rate of this technique provide another choice for SMT patients to avoid from invasive surgery.

Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal submucosal tumors；Endoscopic ultrasonography

孙晓滨

R735.2

A

1672-6170(2015)05-0172-03

2014-12-03；

2015-04-10)