手术治疗强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩的效果观察

李 庆，曾 勇，石化洋，何 睿，王太平

(成都市第二人民医院骨外科，四川 成都 610017)

手术治疗强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩的效果观察

李 庆，曾 勇，石化洋，何 睿，王太平

(成都市第二人民医院骨外科，四川 成都 610017)

目的 探讨强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩的手术治疗效果。方法 2010～2014年收治的43例强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并屈曲挛缩患者，均先行脊柱截骨矫形手术，4～6周后行髋关节松解手术，术后胫骨结节牵引至髋关节屈曲挛缩角度小于30°时，行全髋关节置换术。比较术前、术后Cobb’s角，评估脊柱矫形效果；对比术前、术后髋关节屈曲挛缩角度，并行Harris评分，评估髋关节功能。结果 43例患者脊柱后凸及髋关节屈曲挛缩均得到较好纠正，术后Cobb’s角(26±2.1)°，髋关节屈曲挛缩角度(7.5±1.4)°，髋关节Harris评分(93.5±1.7)分，各项指标明显优于术前(P< 0.05)。全部患者术后均无脊髓损伤症状出现，7例患者在牵引过程中出现股神经牵拉症状。结论 采用一期手术行脊柱截骨矫形，二期行髋关节松解并胫骨结节牵引，三期行全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩，手术疗效满意，并发症少。

强直性脊柱炎；脊柱后凸；髋关节屈曲挛缩；手术治疗

强直性脊柱炎是一种全身慢性炎症性疾病，主要侵犯双侧骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节[1]。临床主要表现为脊柱颈、胸、腰段、双髋部疼痛及渐进性广泛性脊柱后凸畸形和髋关节挛缩、强直。一旦发生脊柱后凸畸形及髋关节强直并屈曲挛缩，严重影响患者生活质量[2]。对此类患者，既需要进行脊柱矫形手术，又需要行全髋关节置换手术。临床一般先行脊柱矫形手术，改善脊柱-骨盆矢状位的平衡关系，指导人工髋关节假体植入方向[3]。由于股神经在进入股三角后呈马尾状分布，对急性物理牵拉非常敏感。对合并髋关节重度屈曲挛缩畸形的患者，由于髋关节屈曲挛缩严重，若术中完全纠正髋关节屈曲挛缩至中立位，短时间内对股神经牵拉较重，极易发生股神经不可逆性损伤。我们采用一期手术行脊柱截骨矫形手术，二期行髋关节松解，术中维持髋关节原有屈曲角度，术后予胫骨结节缓慢牵引至髋关节屈曲挛缩角度小于30°后，三期行全髋关节置换术，可有效治疗强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩，并减少股神经牵拉损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 成都市第二人民医院骨外科2010～2014年共收治脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩患者43例，男36例，女7例。所有患者的诊断均符合纽约强直性脊柱炎诊断分类标准[4]，且单侧或双侧髋关节屈曲挛缩角度大于60°，为重度屈曲挛缩。年龄19～57岁，平均37.5岁；病程5～22年，平均11年；18例为双侧髋关节屈曲挛缩，25例为单侧髋关节屈曲挛缩；术前脊柱后凸畸形，Cobb’s角45°～110°[(72.5±6.5)°]；髋关节屈曲挛缩角度60°～95°[(74.2±3.7)°]；Harris评分7～25分[(14.5±1.8)分]。

1.2 方法 ①脊柱后凸畸形矫正术：所有患者均先行脊柱后凸畸形矫正术。手术体位取俯卧位，腹部悬空。部分患者脊柱后凸及髋关节屈曲挛缩极重，无法安放俯卧位体位。对此类患者，可在侧卧位体位下进行手术。根据脊柱后凸畸形顶椎平面及Cobb’s角，选择合理的截骨平面及截骨方法。截骨平面一般在胸10至腰3椎体，尽量选择在脊髓圆锥以下。手术截骨平面的选择需考虑术后脊柱矢状位平衡的建立。对Cobb’s角≤60°者，行单平面经椎弓根椎体楔形截骨；Cobb’s角>60°者，行多平面经椎弓根椎体楔形截骨或单平面经椎弓根椎体楔形截骨联合椎板截骨。手术采用脊柱后正中入路，术中切除计划截骨椎体的椎板、关节突、横突，紧贴椎体两侧行骨膜下剥离至椎体侧前方、上下椎体椎板行潜行扩大。使用骨刀或高速磨钻切除椎弓根，并行椎体楔形切除。通常强直性脊柱炎患者椎体前方已达骨性融合，因此联合行椎板截骨矫形时，需使用高速磨钻行截骨平面椎体前方松解。截骨完成后缓慢折叠手术床，或术前在骨盆前方预置气囊，术中缓慢充入气体使截骨平面以下缓慢抬高，必要时术者适当使用肘部力量使截骨处闭合完成矫形[3]。②髋关节松解及胫骨结节牵引：采用改良Smith-Petersen切口，切口上1/2沿髂嵴前缘，髂前上棘，腹股沟韧带至大腿根部；切口下半部分沿大腿前外侧，向远端延伸。逐层暴露松解缝匠肌、股四头肌、髂腰肌，切断股直肌返折头，彻底切除髋关节前方挛缩的关节囊。对已合并髋关节骨性融合的患者，术中可使用摆锯于股骨头下切断股骨颈。术中及术后维持髋关节屈曲位。术后持续胫骨结节床旁牵引，每日伸直约2°，至髋关节屈曲挛缩角度小于30°时，接受全髋关节置换术。7例患者在胫骨结节牵引过程中，出现大腿前方麻木、股四头肌无力等股神经牵拉症状。予减轻牵引重量，暂缓牵引及垫高患肢，恢复髋关节部分屈曲角度后，上述股神经牵拉症状逐渐消失。再次缓慢牵引至髋关节屈曲挛缩角度小于30°时，接受全髋关节置换术。③全髋关节置换术：在行全髋关节置换术前需结合患者症状、体征及实验室检查，排除是否因髋关节松解及骨牵引存在继发性感染。术前常规摄骨盆正位片及髋关节正侧位片。手术采用髋关节后外侧切口，所有假体均使用强生公司生产的生物型假体。术前通过测定髋臼外上缘至股骨大粗隆顶点的距离，估算下肢延长长度。严格控制延长长度在3 cm以内，以避免发生坐骨神经及股神经牵拉损伤。所有患者均无明显髋臼侧骨缺损，无需行髋臼成型或异体骨植骨。术后2周佩戴胸背心支具下地活动。

1.3 评价指标 测量脊柱矫形术前和术后Cobb’s角，评价脊柱后凸畸形矫正效果。测量并比较手术前、后髋关节屈曲角度。采用Harris 评分标准[5]，对术前和术后3个月髋关节的功能进行评定，90～100 分为优，80～89分为良，70～79分为可，< 70分者为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱后凸畸形矫正效果 31例行单平面经椎弓根椎体楔形截骨，12例行多平面经椎弓根椎体楔形截骨或单平面经椎弓根椎体楔形截骨联合椎板截骨。手术时间2.2～6.3 h，平均4.3 h；失血量600～2700 ml，平均1460 ml；术前Cobb’s角45°～110°，平均(72.5±6.5)°，术后Cobb’s角5°～40°[平均(26±2.1)°]。术前、术后Cobb’s角比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。术后随访1年，2例患者出现脊柱内固定连接棒断裂，脊柱后凸Cobb’s角度丢失，无神经损伤症状，经再次手术行植骨融合内固定术，丢失的角度矫正，随访1年复查X射线，脊柱达骨性融合。其余41例均在术后1年内复查X射线，达骨性融合。

2.2 髋关节松解及全髋关节置换效果 本组18例患者为双侧髋关节强直并屈曲挛缩，25例为单侧髋关节强直并屈曲挛缩。术后髋关节屈曲挛缩0～15°，平均(7.5±1.4)°，屈髋80°～100°，伸髋、外展及内、外旋均较术前明显改善(P< 0.05)。术后Harris评分(93.5±1.7)分，与术前比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。术后随访1年，无患者出现假体松动，人工关节脱位。

3 讨论

强直性脊柱炎是以外周大关节、骶髂关节、脊柱的关节囊、韧带等病理性成骨为特点。其病理表现为关节滑膜部位慢性无菌性炎症、细胞增生、淋巴样浸润及血管翳形成，造成相应部位骨骼的侵蚀和软骨的破坏。同时伴有关节及脊柱周围韧带、关节软骨、关节囊、纤维环、椎间盘等纤维化和骨化[6，7]。

强直性脊柱炎的病程漫长。晚期可导致脊柱后凸畸形及髋关节强直并重度屈曲挛缩，严重影响患者的生活质量，并丧失劳动力，甚至生活不能自理。重度脊柱后凸畸形导致腹腔压力增大，膈肌上抬，胸、腹腔容量变小，最终导致消化系统功能减退及肺活量降低。本组脊柱畸形髋关节强直并重度屈曲挛缩患者，髋关节为非功能位强直，术前Harris评分在7～25分，已发生严重关节功能障碍，对患者的日常生活造成严重的干扰。因此对同时伴有脊柱后凸畸形及髋关节强直并重度屈曲挛缩的患者，只有通过脊柱后凸畸形矫形术及全髋关节置换才能最大程度地矫正外观畸形，提高生活质量。

由于长期脊柱畸形，全身情况较差，一期行脊柱后凸畸形矫形术及全髋关节置换术，手术创伤大，风险高。患者往往无法耐受，需分期手术治疗。临床一般先行脊柱矫形，再行全髋关节置换术。大部分患者在行髋关节松解术后基本可以完全矫正髋关节屈曲挛缩畸形。但由于股神经在进入股三角后呈马尾状分布，一期手术同时行髋关节松解及人工全髋关节置换，股神经短时间内被过度牵拉，极易发生股神经损伤。术后可能出现股四头肌瘫痪，无法恢复。由于神经对于缓慢牵拉不敏感[8]，有学者选择先行髋关节松解、胫骨结节牵引术，再行全髋关节置换术。我们采用改良Smith-Petersen切口，切口远端更偏大腿外侧，逐层松解前方挛缩的软组织，必要时截断股骨颈。术中维持髋关节原有屈曲角度，避免伸直关节。术后于牵引架下缓慢行胫骨结节牵引，每日伸直约2度，缓慢延长，避免股神经短时间内牵拉过度，出现不可逆性损伤。本组有7例患者在胫骨结节牵引过程中出现大腿麻木、股四头肌无力等股神经牵拉症状，考虑关节屈曲挛缩较重，伸直延长相对较快所致。由于髋关节每日仅伸直约2度，神经牵拉损伤较小。予减轻牵引重量，暂缓牵引及垫高患肢，恢复髋关节部分屈曲角度后，上述股神经牵拉症状逐渐消失。待股神经牵拉症状完全消失后，继续缓慢牵引至关节屈曲挛缩角度小于30°时，接受全髋关节置换术。本组43例患者，均取得良好疗效。术后无1例股神经损伤患者。上述方案用于治疗强直性脊柱炎脊柱后凸伴髋关节强直并重度屈曲挛缩，手术疗效满意，并发症少，值得推广。

[1] Zochling J.Measures of symptoms and disease status in ankylosing spondylitis：Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score(ASDAS)，Ankylosing Spondylitis Quality of Life Scale(ASQoL)，Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI)，Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index(BASFI)，Bath Ankylosing Spondylitis Global Score(BAS-G)，Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index(BASMI)，Dougados Functional Index(DFI)，and Health Assessment Questionnaire for the Spondylarthropathies(HAQ-S)[J].Arthritis Care Res(Hoboken)，2011，63(Suppl 11)：47-58.

[2] van den Berg R，Baraliakos X，Braun J，et al.First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs：a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis[J].Rheumatology，2012，51：1388-1396.

[3] 张亮，尹星华，杨德金，等.强直性脊柱炎脊柱-骨盆对线参数测量及其临床意义[J].中国骨与关节外科杂志，2013，5(6)：406-411.

[4] Hamdi W，Alaya Z，Ghannouchi MM，et al.Associated risk factors with worse functional prognosis and hip replacement surgery in an kylosing spondylitis[J].Joint Bone Spine，2012，79(1)：94-96.

[5] Oyama T，Ogoshi K，Kanai A，et al.Continuous intrathecal anesthesia for total hip arthmplasty in a patient with ankylosing spondylitis[J].Masui，2010，59(8)：1028-1031.

[6] 谌宏军，刘仲前，万胡，等.后路全脊椎截骨矫形治疗静止型胸椎结核后凸畸形伴强直性脊柱炎1例报告[J].实用医院临床杂志，2010，7(6)：152.

[7] 付姣，刘宏潇.BMP与强直性脊柱炎病理性成骨[J].中国免疫学杂志，2013，29(5)：553-555.

[8] 姜保国，王兵，王澍寰，等.周围神经牵拉延长模型建立及电生理研究[J].中华手外科杂志，1996，12(1)：35-37.

The surgical treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture in patients with ankylosing spondylitis

LI Qing，ZENG Yong，SHI Hua-yang，HE Rui，WANG Tai-ping

(Department of Orthopedics，Chengdu Second People’s Hospital，Chengdu 610017，China)

Objective To discuss the surgical treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture in patients with ankylosing spondylitis(AS).Methods During 2008 to 2012，43 AS patients with kyphosis and hip flexion contracture were treated in our department.Firstly，all patients were accepted orthopaedic spinal operations.Secondly，4 to 6 weeks later，hip joint loosening was actualized，and then，tibial tubercle traction was implemented.After operation，if the angle of tibial tubercle traction to hip flexion was less than 30°，we took the total hip replacement.The Cobb’s angles and hip flexion angles were compared before and after operation.Harris score was used to evaluate the hip function.Results All the 43 patients of kyphosis and hip flexion contracture were well cured.After operation，the Cobb’s angle was(26± 2.1).The hip flexion angle was(7.5±1.4).The Harris score was(93.5 ± 1.7)points.Each index was significantly improved(P< 0.05).All patients had no symptoms of spinal cord injury and femoral nerve injury symptoms except that there were 7 cases with femoral nerve pull symptoms during the tibial tubercle traction.Conclusion It has a satisfying effect and less complications with the first stage operation for spinal osteotomy，the second stage operation for hip joint loosening and tibial tubercle traction and the third stage operation for total hip replacement in the treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture for patients with AS.

Ankylosing spondylitis，Kyphosis，Hip flexion contracture，Operation treatment

R684.2

A

1672-6170(2015)05-0153-03

2015-02-03；

2015-04-10)