论戒烟在冠心病二级预防中的重要性

黄子菁，曹洋

·综述·

论戒烟在冠心病二级预防中的重要性

黄子菁，曹洋

冠心病的二级预防是指为防止冠心病患者发生急性冠脉综合征(ACS)及病情加重而采用的非药物或药物干预措施。作为冠心病的一个独立危险因素，吸烟可通过引起血脂紊乱、损伤血管内皮细胞等途径加速冠状动脉粥样硬化形成，故在冠心病的二级预防中，戒烟具有重要意义。本文通过探讨吸烟在冠心病发生和发展中的作用及戒烟后冠心病患者的获益以说明其重要性。

冠心病;二级预防;戒烟;吸烟;动脉粥样硬化

黄子菁，曹洋．论戒烟在冠心病二级预防中的重要性［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(1):138－140．［www．syxnf．net］

Huang ZJ，Cao Y．Importance of smoking cessation on secondary prevention of coronary heart disease［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):138－140．

1 概述

冠心病的二级预防是指对冠心病患者采用非药物或药物干预措施以防止急性冠脉综合征(ACS)及病情加重，包括: (1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及抗血小板和抗凝治疗;(2)β受体阻滞剂的使用及控制血压;(3)调节血脂，尤其是控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平以及戒烟; (4)健康饮食及糖尿病的治疗;(5)冠心病二级预防教育及运动。有随访调查显示，冠心病吸烟者介入术后1年仍有超过60%的患者吸烟［1］。流行病学调查显示，我国居民尤其缺乏对吸烟与心血管病间关系的认识，并且冠心病患者缺乏二级预防的知识［2］，加上尼古丁依赖等因素，在冠心病的二级预防中戒烟一项并未得到完全落实，或存在吸烟患者戒烟后复吸情况。

2 吸烟对于冠心病患者的危害

美国心脏协会统计数据显示，与非吸烟者相比，吸烟者罹患冠心病的风险增高2～4倍。作为冠心病的一个独立危险因素，吸烟促发冠状动脉粥样硬化的机制主要有以下几个方面:脂蛋白代谢紊乱、内皮细胞功能紊乱、血栓形成增加、炎性反应及氧化应激增强。

2．1 吸烟导致血脂紊乱既往研究发现，与不吸烟者相比，吸烟者总胆固醇水平升高3%，三酰甘油(TG)水平升高9．1%，低密度脂蛋白(LDL)水平升高1．7%，高密度脂蛋白(HDL)水平降低5．7%，载脂蛋白A1(ApoA1)水平降低4．2%［3］。尼古丁可导致游离脂肪酸(FFA)增加，进而刺激肝脏大量合成TG并降低脂蛋白脂肪酶活性，从而减少TG降解，升高血清TG水平。另外，长期吸烟可导致血浆HDL水平降低，这可能与巨噬细胞ABCA1诱导胆固醇外流功能下降有关［4］;还可降低HDL抗氧化能力，表现为氧化延迟时间明显短于不吸烟健康者，最大氧化速度(Vmax)明显高于不吸烟健康者以及对HDL具有保护作用的血清对氧磷酸酶－1(PON－1)水平降低。再者，在Transwell趋化实验中，冠心病吸烟者HDL抑制LDL趋化的能力及诱导巨噬细胞内胆固醇外流率均明显低于健康吸烟者［5］。同时，长期吸烟可导致血浆LDL及血清载脂蛋白B(ApoB)水平升高，并促进LDL氧化修饰，表现为LDL的基础氧化状态OD值及LDL对单核巨噬细胞(THP－1)来源的巨噬细胞趋化能力的明显升高等，从而导致LDL－C/HDL－C比值升高及高脂血症［5］。

2．2 吸烟导致内皮细胞损伤以及炎性反应增强关晓猛等［6］研究表明，吸烟者存在明显的内皮细胞功能障碍。吸烟可通过以下多个途径损伤内皮细胞及加强炎性反应:(1)尼古丁及一氧化碳可直接破坏内皮细胞，改变血管内皮细胞骨架，延迟内皮细胞的迁移使血管内皮重塑不完整。(2)低密度脂蛋白受体(LOX－1)是近年来发现的氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)的主要受体之一，在血管内皮细胞、血管平滑肌细胞中广泛表达。刘军等［7］研究表明，LOX－1表达升高可能是连接吸烟与冠心病发病的重要环节之一，其可能机制是吸烟能够上调冠状动脉内皮细胞LOX－1的表达，而LOX－1与其配体结合后会加重冠状动脉内皮细胞损伤，并促进平滑肌细胞和巨噬细胞吞噬脂质而转化为泡沫细胞;此外，LOX－1能诱导各种黏附分子和炎性因子的表达，促进单核细胞和淋巴细胞的黏附、聚集，在冠心病的发生和发展中均起着重要作用。(3)刘菲等［8］研究发现，吸烟可导致内皮细胞白介素10(IL－10)表达下降，从而减少IL－10对肿瘤坏死因子α(TNF－α)、单核细胞趋化蛋白(MCP－1)等炎性递质及组织因子、基质金属蛋白酶合成的抑制作用，增强血管内皮的炎性反应。(4) Barua等［9］研究表明，吸烟可损伤内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)，导致NO合成下降，降低NO的生物利用度;而解构的eNOS将产生活性氧(ROS)，进一步损伤内皮细胞。(5) Helmersson等［10］研究发现，吸烟引起的炎性反应可由环氧合酶(COX)或细胞因子介导，细胞因子介导的炎性反应主要表现为白介素6(IL－6)水平增高，趋化炎性细胞到病变局部，加速动脉粥样硬化的形成。(6)Lavi等［11］研究表明，吸烟可影响炎性细胞的数量和功能，增加白细胞总数及分类计数，暴露于烟草中的单核细胞、内皮黏附性和趋化因子CXCL8释放均增加。(7)内皮素－1(ET－1)是内皮细胞衍生的作用较强的收缩血管因子，其水平增高是吸烟引起动脉粥样硬化的重要原因之一［12］，吸烟可使损伤的内皮细胞生成和释放大量ET－1，进而激活炎性反应并增加动脉粥样斑块的不稳定性。(8)吸烟还可使血中镉和铅含量增高，加剧血管内皮结构如微管和表面蛋白的氧化损伤，进而加剧内皮细胞收缩、结构变化和/或死亡［13］。

2．3 吸烟促进血栓形成吸烟可增加体内纤维蛋白原、组织型纤溶酶原激活剂(t－PA)抗原、D－二聚体水平，可通过多个环节促进血栓形成。(1)Harding等［14］研究表明，吸烟可增加血小板血栓素B2(TXB2)的生成，并上调CD40/CD40L的表达，增强血小板之间以及血小板与血管壁之间的相互作用。(2)前列环素(PGI2)是血栓素的拮抗剂，吸烟可减少PGI2的合成，导致血栓素对PGI2的反应降低。(3)吸烟者血液循环中组织因子(TF)活性远高于非吸烟者［15］，而TF可同时激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，启动内源性、外源性两种凝血酶级联放大反应，在血栓形成过程中起着重要作用。(4)吸烟还可引起血同型半胱氨酸(Hcy)水平增高，并呈剂量依赖性［16］，而Hcy通过抑制二磷酸腺苷(ADP)酶活性而增加ADP对血小板的诱聚作用，激活凝血因子Ⅴ、Ⅻ，增强血小板聚集功能和TF活性等多种途径使机体处于血栓前状态。

2．4 吸烟与冠心病其他危险因素的关系作为冠心病的独立危险因素，吸烟亦可通过促进冠心病其他危险因素的发生和发展而加重冠心病的病情，即对有其他易患因素的人来说，吸烟对冠心病患者的病死率和致残率与其他危险因素间有协同作用［17］。首先，吸烟与糖尿病存在较明显的协同作用，可明显增加冠心病发生风险［18］。糖尿病是冠心病患者继发冠状动脉事件的显著预测因子，目前认为糖尿病与冠心病的关系与胰岛素抵抗直接相关。一方面，尼古丁可通过兴奋交感神经而促进儿茶酚胺与其他升血糖激素释放，儿茶酚胺可通过损伤胰岛素信号传导通路和内在活性减少葡萄糖转运蛋白的合成，从而拮抗胰岛素;另一方面，长期吸烟使体内TNF－α水平增高，TNF－α可通过抑制胰岛素介导的葡萄糖转运及促进FFA的释放而直接或间接地介导胰岛素抵抗的产生［19－20］。再者，吸烟可损伤血管内皮细胞，导致血管内中膜厚度加速变厚及血管弹性改变，并兴奋交感神经系统，使周围血管紧张性增高、促进血管收缩，进而促进高血压的发生发展。由高血压引起的管壁切力变化会对冠状动脉造成机械刺激，改变血管内皮细胞通透性及黏附性并使大分子渗透入管壁，加速冠心病病变进程［18］。此外，吸烟可显著降低血清直接和间接胆红素水平。胆红素是一种内源性抗氧化物质，具有抗LDL氧化作用，临床数据表明血清胆红素降低50%者冠心病发病风险可能增加47%［21］，长期吸烟可消耗冠心病患者内源性抗氧化物质(如胆红素等)而使机体处于氧化状态。

对于冠心病患者来说，烟草燃烧过程中产生的CO与血红蛋白结合后可降低血液携氧能力，进一步加重心肌缺氧;吸烟可导致冠状动脉介导性扩张损伤［22］，降低冠状动脉及其侧支循环的代偿作用［23］，导致冠状动脉痉挛，诱发心绞痛并导致冠状动脉介入治疗后Q波心肌梗死发生风险增高［24］。对于急性心肌梗死(AMI)患者来说，吸烟可增加介入治疗后再狭窄发生风险，并使AMI患者病死率成倍上升［25］。另外，在冠心病的二级预防中对于需要长期服用血小板聚集抑制剂及调脂类药物的冠心病患者来说，吸烟是阿司匹林抵抗和半抵抗的独立危险因素，表现为ADP诱导的血小板平均聚集率≥70%，花生四烯酸诱导的血小板平均聚集率≥20%，即在吸烟冠心病患者中，阿司匹林抑制血小板活性的效果不理想，表明吸烟与阿司匹林抵抗强相关［26］。国内研究表明，吸烟可消除他汀类药物降脂治疗75%的益处［27］，降低β受体阻滞剂的抗缺血作用［28］，亦可抵消体育活动所得获益。此外，吸烟可通过促进儿茶酚胺的释放而增强心肌应激性，增加冠心病患者猝死风险［29］。

3 戒烟的获益

在冠心病的二级预防中，戒烟是最经济有效的干预措施，可使冠心病病死率降低36%，且随着戒烟时间延长而进一步降低;戒烟还可使再发非致死性心肌梗死风险降低32%，降低卒中和冠状动脉旁路移植术后死亡风险［30］及冠状动脉介入治疗后死亡风险［31］。戒烟15年后，冠心病患者死亡绝对风险将与正常不吸烟者相似，与使用他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等药物相比获益更为明显［30］。戒烟可通过改善血管内皮细胞功能、增加小动脉顺应性而减轻动脉僵硬度，减轻长期吸烟者血小板聚集及血小板内氧化还原失衡。有研究表明，冠心病吸烟者戒烟3个月后巨噬细胞ABCA1蛋白和mRNA表达增加，其诱导巨噬细胞内胆固醇外流作用显著改善［4］，HDL抗趋化能力及抗氧化作用明显提高(表现为氧化延迟时间延长及Vmax降低)，hs－CRP水平明显降低。随访发现冠心病吸烟者戒烟3个月后血清ApoA1较继续吸烟者明显升高［5］。

综上所述，戒烟在冠心病的二级预防中具有重要的意义。对于不希望戒烟者，医生应通过强化其戒烟意愿，运用烟草干预的医学支持5A理论(Ask——询问冠心病吸烟者的吸烟情况，Advice——对其提供戒烟建议，Assess——评估其戒烟意愿，Assist——帮助其制定戒烟策略，Arrange——安排戒烟后随访)，提供心理支持及戒烟药物(如尼古丁贴剂、盐酸安非他酮、伐尼兰克等)，并以自身不吸烟作表率，或积极参与控烟政策的制定、戒烟门诊的建设等，将控烟工作融入临床工作中，努力帮助冠心病吸烟者摆脱从心理到生理上对烟草的依赖。

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A

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2014－08－12;

2014－12－06)

(本文编辑:崔莎)

510000广东省广州市，广州中医药大学(黄子菁);广州中医药大学第一附属医院肿瘤科(曹洋)

曹洋，510000广东省广州市，广州中医药大学第一附属医院肿瘤科