顽固性心力衰竭的治疗进展

刘陶萍，唐逸，唐国传

·前沿进展·

顽固性心力衰竭的治疗进展

刘陶萍，唐逸，唐国传

近年来，顽固性心力衰竭发病率有逐年增高趋势，患者虽经合理、优化治疗但预后仍较差。为攻克顽固性心力衰竭治疗难题，国内外医学研究者开展了大量的研究工作，并取得了长足进展。目前，顽固性心力衰竭的治疗已从传统的单纯药物治疗发展为联合用药、机械辅助及干细胞移植等多种治疗模式，且药物治疗方面也研发出很多新方法。本文就顽固性心力衰竭治疗进展(药物治疗及非药物治疗)进行综述。

心力衰竭;心室重构;水肿;强心药;综述

刘陶萍，唐逸，唐国传．顽固性心力衰竭的治疗进展［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(1):4－6．［www．syxnf．net］

Liu TP，Tang Y，Tang GC．Progress on treatment of refractory heart failure［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):4－6．

随着社会经济的发展及医疗技术水平的提高，人类寿命越来越长，老龄人口数量越来越多，由冠心病和高血压导致的心力衰竭患病率也越来越高。近十余年来，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β－受体阻滞剂(BBC)、利尿剂及醛固酮受体拮抗剂的应用使心力衰竭患者病死率大为降低，但仍有部分心力衰竭患者经合理、优化治疗后病情未见改善，甚至出现恶化，即顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭属慢性心力衰竭终末期，患者常需反复住院，即使经合理、优化的药物治疗及机械辅助治疗仍不见病情好转，预后非常差，病死率为40%［1］。因此，顽固性心力衰竭的治疗是亟须医学界早日攻克的难题之一。

1 顽固性心力衰竭的药物治疗

1．1 消除顽固性水肿顽固性心力衰竭患者常伴有顽固性水肿，与水、钠潴留密切相关，消除顽固性水肿是缓解顽固性心力衰竭症状的关键［2］。目前研究认为，顽固性心力衰竭患者液体入量不应超过1．5 L/d［3］，无缺钠者应适当限盐，而对于真性低钠性水肿者则不宜限盐，因过度限盐不利于纠正心力衰竭［4］。发生顽固性水肿的顽固性心力衰竭患者对普通利尿剂反应较差，需采用大剂量强效利尿剂或多种利尿剂联合使用，以使利尿剂作用达到最佳化。

1．1．1 多种利尿剂的联合使用对于稀释性低钠血症引起的顽固性水肿患者，可先用甘露醇125 ml以50 ml/h速度缓慢静脉滴注，接着予以静脉用毛花苷C或中等量多巴胺或多巴酚丁胺，10～20 min后再给予呋塞米100 mg，这样可明显增加尿量、消除水肿、缓解症状，并有助于避免顽固性心力衰竭引发的心肾综合征［5］。托拉塞米较呋塞米利尿作用更强，还有拮抗醛固酮、防止醛固酮逃逸、减少钾排泄、抑制心室纤维化、改善心室重构作用，能明显改善顽固性心力衰竭患者左室功能，提高患者生存率［6］。

1．1．2 高渗盐水对于真性低钠性水肿并已出现食欲不振、恶心、精神萎靡、嗜睡的顽固性心力衰竭患者，采用甘露醇利尿会造成病情加重，此时宜采用3%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，或在此基础上加用利尿剂［4，7－8］。

1．1．3 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦是一种选择性血管加压素受体拮抗剂，其可促进顽固性心力衰竭患者体内不含电解质的自由水排出，不会增加钠、钾的排泄，有助于提高顽固性心力衰竭患者血钠水平，且不会引起低钾血症，也不会影响肾脏血流量。国内外研究表明，托伐普坦治疗顽固性心力衰竭具有良好疗效，其主要不良反应为口干和口渴，但患者可逐渐耐受［9－11］。

1．1．4 重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽具有利尿、扩张血管、抑制肾素－血管紧张素－醛固酮(RAAS)系统和交感神经、拮抗垂体后叶素、保钠、保水、升压作用，有利于降低循环血容量和体循环阻力，从而减轻顽固性心力衰竭患者心室前、后负荷，改善患者肾脏血液供应，已广泛应用于顽固性心力衰竭的治疗［12］。

1．2 改善心室重构及其功能的药物与慢性心力衰竭患者相同，除妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症、低血压或对ACEI/ ARB过敏外，顽固性心力衰竭患者均可采用ACEI和/或ARB进行治疗，且ACEI与ARB联合治疗顽固性心力衰竭的临床疗效优于单一应用ACEI或ARB。除心动过缓、P－R间期＞0．26 s、二度以上房室传导阻滞、哮喘持续状态、病态窦房结综合征及低血压外，顽固性心力衰竭患者在病情稳定后即可进行BBC治疗，注意应先从小剂量开始应用，逐渐加量至最大耐受量并长期维持。循证证据表明，在应用ACEI和利尿剂基础上加用BBC长期治疗可有效改善顽固性心力衰竭患者心室重构及心室功能;以ACEI、BBC、醛固酮拮抗剂为核心拮抗神经－内分泌治疗可有效改善顽固性心力衰竭患者心室重构、防止“醛固酮逃逸”、明显减轻临床症状、降低住院率和病死率［13－15］。

1．3 新型正性肌力药长期应用磷酸二酯酶抑制剂等正性肌力药具有潜在危害性，可能会增加顽固性心力衰竭患者病死率，目前仅作为姑息疗法短期应用于终末期顽固性心力衰竭。2013年美国最新心力衰竭管理指南指出，遵循指南药物治疗(GDMT)和器械治疗无效的顽固性心力衰竭患者在等待机械循环支持(MCS)或心脏移植时可短期使用正性肌力药;顽固性心力衰竭患者出现重度收缩功能障碍、低血压时，为保证全身灌注可短期使用正性肌力药;顽固性心力衰竭患者经GDMT和器械治疗后病情仍不能控制而又不适合进行MCS或心脏移植者可长期静脉内持续使用正性肌力药［3］。

左西孟旦是一种钙增敏剂，也是一种新型正性肌力药，其能够增强心肌收缩力而不加快心率，增加心排血量而不增加心肌耗氧量，降低心脏充盈压，扩张静脉和动脉，改善冠状动脉和脑血流灌注。研究表明，左西孟旦治疗顽固性心力衰竭安全有效，对其他正性肌力药耐受或正在使用β－受体阻滞剂者仍可使用，且收缩压≥90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)患者可能有更多获益。因此，左西孟旦有望成为治疗顽固性心力衰竭的有效的新型正性肌力药物［16－17］。

1．4 重组人生长激素重组人生长激素可促进心肌收缩组织生长，增强心肌收缩力，从而缩小扩张的心腔、抑制心肌细胞凋亡、改善心功能。目前研究认为，重组人生长激素治疗顽固性心力衰竭是安全的，可作为一种辅助治疗手段［18－19］。

1．5 促红细胞生成素促红细胞生成素广泛存在于人体多种组织器官，对于顽固性心力衰竭有独立于促红细胞生成作用以外的治疗作用，其主要通过抑制心肌细胞凋亡及氧化应激对心肌细胞造成的损伤而发挥心脏保护作用。侯伟坚等［20］研究认为，在标准治疗基础上加用促红细胞生成素能有效改善顽固性心力衰竭患者心功能，降低住院率及病死率，长期使用安全有效;但van der Meer等［21］研究认为，促红细胞生成素可降低顽固性心力衰竭患者住院率，但不能降低患者病死率。

1．6 前列地尔前列地尔又称为前列腺素E1，可抑制血小板聚集和血栓形成，扩张冠状动脉，减轻心脏前、后负荷，而冠状动脉扩张后可增加心肌供血供氧及心肌细胞环磷酸腺苷(cAMP)含量，进而增强心肌收缩力、增加心搏出量、改善心功能［22］。刘晓建等［23］研究认为，前列地尔可增加顽固性心力衰竭患者射血分数，明显改善患者心功能，在常规治疗基础上加用前列地尔有助于提高顽固性心力衰竭患者治疗有效率。

1．7 其他顽固性心力衰竭及一些严重疾病患者常伴有血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平降低，反三碘甲状腺原氨酸(rT3)水平升高，促甲状腺激素(TSH)水平正常或稍高，这种现象称为甲状腺功能正常病态综合征(ESS)，患者血清T3水平降低程度与心力衰竭严重程度呈正相关，且在常规抗心力衰竭治疗基础上短期给予小剂量甲状腺素替代治疗有利于改善其心功能，缩短疗程，但大剂量应用甲状腺素可增加心肌耗氧量，诱发心绞痛，加重心力衰竭［24－25］。有文献报道，在常规抗心力衰竭治疗基础上加用辅酶Q10长期服用有利于增强衰竭心脏收缩力，提高心排血量，改善心力衰竭症状，降低顽固性心力衰竭患者住院率及病死率［26］;蔺曜等［27］研究认为，左卡尼汀可加速心肌细胞脂肪酸氧化，改善衰竭心脏能量代谢及心室重构，增加心肌细胞内ATP含量，还可抑制氧自由基对心肌细胞造成的损伤，具有抗心肌疲劳作用，在常规治疗基础上加用左卡尼汀有助于改善顽固性心力衰竭患者心功能;冯海明等［28］研究认为，大剂量曲美他嗪可改善顽固性心力衰竭患者心肌缺血、心脏结构及功能，治疗缺血性顽固性心力衰竭安全有效;许月丹等［29］研究认为，乌司他丁可提高顽固性心力衰竭临床疗效;赵玉兰［30］研究认为，补充雄激素能改善顽固性心力衰竭患者心功能。但以上研究均为单中心研究，目前还缺少充足的循证医学证据。

2 顽固性心力衰竭的非药物治疗

目前，顽固性心力衰竭的非药物治疗方法包括:血液净化、心脏再同步(CRT)、植入式心脏除颤器(ICD)、心脏机械辅助(体外反搏、心室辅助泵)、外科手术(瓣膜置换或修复、左室重建、背阔肌心肌成形、心脏移植等)、干细胞移植、基因治疗、迷走神经刺激治疗等。目前，血液超滤等透析技术已在我国普及，其治疗顽固性心力衰竭患者顽固性水肿起效快，疗效确切，但其他治疗作用有限。心室收缩不同步属CRT的Ⅰa类适应证，治疗获益大，但该技术操作难度高、价格昂贵，基层医院普遍开展较难。心脏移植治疗顽固性心力衰竭技术最成熟、疗效最肯定，属Ⅰ类推荐(获益≥风险)，但存在手术难度大、费用高及移植后排斥反应等，短期内难以大规模推广。其他顽固性心力衰竭非药物治疗技术由于多种原因也尚未能大规模应用于临床［3，31］。

3 总结与展望

综上所述，采用规范的药物治疗可使大部分顽固性心力衰竭患者得到有效治疗，需采用非药物治疗的顽固性心力衰竭患者可能仅是少数;血液超滤等透析技术的普及使得顽固性心力衰竭患者顽固性水肿的治疗更为容易，CRT、ICD及心脏机械辅助疗法的应用也给部分顽固性心力衰竭患者带来了新希望。部分治疗方法如利尿剂、ACEI、CRT、心脏移植等已得到循证医学证据支持，但部分治疗方法如重组人生长激素、促红细胞生成素、干细胞移植、基因疗法等还缺乏循证医学证据支持，仍有待开展多中心、随机、双盲、安慰剂对照大型临床试验进一步研究验证。随着心脏移植、干细胞移植、基因疗法等技术成熟及价格下降，其应用前景将会非常广阔，从而从根本上改善顽固性心力衰竭的治疗现状。

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2014－06－25;

2014－12－25)

(本文编辑:鹿飞飞)

538021广西防城港市防城区防城卫生院(刘陶萍);广西防城港市防城区人民医院(唐逸，唐国传)

唐国传，538021广西防城港市防城区人民医院; E－mail:tgc1568@126．com