道路交通事故心脏挫裂伤致死漏诊1例

杨战壕，何献伟 ，厉文瑞

道路交通事故心脏挫裂伤致死漏诊1例

One Case Report of Missed Dignosis on Cardiac ContusionDeath in Traffic Accident

杨战壕1，何献伟2，厉文瑞3

心脏挫裂；腹部损伤；漏诊

交通事故损伤多为复合性、多发性而非穿透性心损伤，在交通事故中比较常见，但这类损伤比较隐蔽，在伤后容易漏诊以至于未能及时采取针对性的抢救治疗措施而死亡。本例是一起典型的交通事故后心损伤漏诊致死案例。

1 案例资料

1.1 简要案情 宋某，男，8岁，学生。某日下午5时许在路上玩耍时被一辆四轮拖拉机碾伤腹部，伤后无昏迷，被及时送往当地乡卫生院就诊。诊断为：腹部闭合性损伤，内脏破裂？急诊剖腹探查，术中见：肠系膜有挫伤，腹腔无积血，未见内脏破裂，术中曾经出现阵发性心动过速，心率达160次/min以上，未查明原因，术后6 h内多次出现阵发性心动过速，后经抢救无效死亡。

1.2 尸检情况 尸长120 cm，发育正常，营养中等。头皮无损伤，头颅无畸形，胸廓外观无异常，按压胸部，左胸4、5肋可触及骨擦感，腹部右侧腹直肌处有一长8 cm的纵行手术切口。解剖见左胸第4、5肋在腋前线处骨折，肋间肌挫伤出血，胸腔无出血，腹腔无积血，肠系膜挫伤。剖开心脏见左心室前壁沿心脏长轴有一长4 cm的挫裂伤，心肌自心室腔向心外膜几乎全层断裂，仅有少许心肌外膜相连。余脏器未见明显异常。

2 讨论

心脏损伤为胸外科常见的外伤性疾病之一，常因为其他伤情掩盖容易被忽略[1]。心脏损伤分为穿透性和非穿透性两类。穿透性心损伤以锐器或火器损伤为常见原因，锐器、弹头或弹片穿破胸腔并进入心脏，心脏完整性被破坏。此类损伤死亡率很高，许多伤者来不及抢救而死亡，此类损伤容易发现和鉴定。非穿透性心损伤又称闭合性心损伤或钝性心损伤，是胸部特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和(或)功能受到破坏，多由交通事故、挤压、坠落等压缩性暴力或高速减速引起，在钝性胸部损伤中发生率可高达25%[2]。此类损伤胸壁外表伤痕可不明显，其临床表现多不典型、变化多端，因此临床上常常因忽视对心脏的检查而延误救治[3]。

非穿透性心损伤的常见损伤机制如下：①直接作用：钝性暴力直接作用于心前区，胸部受外力直接撞击，胸腔内压力突然增加，使心脏在胸骨和脊椎间受到挤压造成心肌的挫伤，同时可见胸壁、心外膜也有损伤，或由外力引起胸骨或肋骨骨折，骨折断端刺穿心脏。②间接作用：腹部或下肢突然遭受压迫时，腹腔或下肢内的血液骤然涌入心脏或大血管内，使其内压剧增，造成心破裂。③减速运动：高速行驶的汽车、火车紧急刹车或高坠时，由于高速状态的人体突然发生急剧的减速或加速，突然减速或加速使悬垂于胸腔的心脏撞击在胸骨或脊椎上而引起心脏损伤、破裂。④挤压作用：两个不同方向的作用力同时直接作用于胸部，或被两辆汽车或火车相向挤压；或胸部介于一个作用力和坚硬的物体之间，均可引起心损伤，待压力松开后，会发生大出血而死亡。⑤由上述两种以上因素同时作用于胸部而引起闭合性心损伤。

钝性心脏损伤可引起大量失血、心脏填塞、心律失常等，心脏破裂者伤情重、发展快、后果严重，而心脏震荡和心肌挫伤常因伤情复杂，心脏损伤症状表现不典型而被忽视，一旦发生迟发型心脏破裂、心律失常等，常措手不及或不明原因死亡[1]。该例伤者即是在腹部遭受压迫时，腹腔内的血液骤然涌入心脏，使心脏内压力剧增，加之胸部亦受到挤压，心脏外压力亦增加，致心腔内压力进一步增加，从而导致心肌断裂。由于心肌严重挫裂，使心脏的储备功能减低，心脏的排出量不能满足身体需要时，激发心律加快，造成心律失常，而伤者在术中及术后多次出现心律失常充分说明了这一点。通过上述分析，结合案情及尸检情况可以认定死者系胸腹部被碾轧、挤压致左心室前壁心肌挫裂伤继发心律失常，心力衰竭而死亡。

本例心脏挫裂伤漏诊的原因：由于医生只重视了腹部而忽视了胸部，当伤者在术中及术后出现心律失常时，没有考虑到系心脏损伤引起的心律失常，对伤者没有全面系统地进行检查，以致漏诊，未能及时采取针对性的治疗措施。此外，心脏挫裂伤病人会有心前区疼痛[4]，本案死者在伤后处于昏迷状态，无法表达胸部不适感，这可能也是医生忽略对患者进行胸部检查的一个重要原因。因此，对交通事故受伤者，当存在心脏损伤的可能，并出现心律失常等表现时，临床医生应进行系统检查，并结合心电图、心肌酶谱、心脏彩超及胸CT等辅助检查[5-6]，尤其应注意身体重要脏器和部位的检查，以减少漏诊的可能。

[1] 殷桂林.心脏损伤救治的进展[J].临床外科杂志，2008，16(3):159-160.

[2] 高劲谋.胸部创伤诊治中几个重要问题[J].中华创伤杂志，2004,20(5)：257-258.

[3] 洪琼川,李志华,李绍鹏,等.心脏损伤患者心肌酶检测的临床意义[J].中国全科医学,2014,12(7):1078-1079.

[4] 周汉搓,詹樾.钝性心脏损伤[J].国际骨科学杂志，1987，8(2)：87-90.

[5] 付瑶.彩色多普勒超声检查在心脏急诊中的应用[J].中华现代影像学杂志,2007,7(4):255-256.

[6] 薛宪影,程蕾蕾.心脏急诊彩色多普勒超声心68例分析[J].中国临床医学,2009,16(6):457-458.

2014-06-12

1. 开封市龙亭区检察院，河南开封 475000 2. 开封市尉氏县检察院，河南开封 475000 3. 开封市通许县检察院，河南开封 475000

杨战壕(1989-)，男，河南郸城人，法医师，从事法医病理和法医临床鉴定工作。

DF795.4

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1672-688X(2015)01-0072-02