脑积水合并颅骨缺损的同期手术治疗

徐刚

（江西省乐平市人民医院 乐平333300）

颅骨缺损伴脑积水作为一项临床医学中的术后常见症，其主要是由于重型脑外伤和颅脑损伤手术后患者的后遗症和并发症引起的，患者在手术治愈后病情反复或者恶化。为了研究脑积水合并颅骨缺损同期手术治疗的效果，我们回顾性分析2009年12月～2013年12月采取同期手术治疗的脑积水合并颅骨缺损患者70例。现总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组70例患者都有一定程度的颅骨缺损伴脑积水，男性36例，女性34例；男性年龄 19～70 岁，平均（40.50±4.30）岁，女性年龄 23～73岁，平均（39.2±4.50）岁；脑疝患者58例；颅骨修补周期：1～5个月 45例，5～10 个月 20 例，15 个月 5例；颅骨缺损范围：5 cm×9 cm～12 cm×17 cm；颅骨缺损位置：额颞35例，太阳穴25例，额顶6例，双侧额4例[1]；颅骨缺损病因：颅脑外伤56例，脑出血14例，均伴有脑积水。临床症状：术后头痛加重55例，走路摇晃4例，小便失禁5例，意识模糊5例，癫痫1例。CT检查头颅显示：70例均出现脑积水，脑室系统出现中度或者重度性扩张。

1.2 治疗方法

1.2.1 脑室－腹腔分流管检测患者颅骨病情 术前使用P-S管对70例患者进行腰穿检查，观察患者是否存在脑膜膨出症状，对于出现高压性脑积水和脑膜脑膨出的患者使用中压型脑室-腹腔分流管，对于出现常压性脑积水和脑膜脑膨出的患者使用中低压型分流管[2]。

1.2.2 手术方法 术前禁止患者服用抗生素，术后可以使用抗生素进行辅助治疗，手术采用进口分流管行分流手术[3]，修补颅骨的材料均用钛合金材料，依照检验结果对不同程度的患者使用适合各自压力的分流管。所有患者均在全麻下完成脑室-腹腔分流术及颅骨修补术。对于出现颅内高压者优先进行手术，脑室-腹腔分流术以临床常见的侧脑室三角区作为穿刺点[4]，然后将脑脊液引流，等到颅内压变小，膨出脑组织与骨缘水平时实行钛网颅骨修补术，术后少数患者出现炎性粘连。术中进行脑组织拉骨窗操作时硬膜下方可出现积存的黏液，应先切出小面积的裂口，将积存的液体放出后缝合。在放置钛网时避免伤及分流管和硬脑膜，术后加压包扎引流管和头皮，谨慎拔除外引流管。术后1周需对头颅进行CT或MRI检查，术后1～2 d可拨除外引流管，1～2周后伤口拆线，可按照规定服用适量抗生素。

1.2.3 术后观察 手术1个月后通过观察患者的临床症状，以影像学检查结果对手术效果进行评价，4～7个月实施GCS评分行术后评估，分为良好、中型残疾、重型残疾、昏迷时间达3个多月、死亡。

2 结果

2.1 术后并发症 70例患者中有4例出现了术后并发分流管阻塞，通过更换分流管后症状好转；皮下积液3例，通过穿刺抽液和加压包扎后症状好转；颅内感染2例，通过静脉注射万古霉素后治愈。

2.2 GCS评分判断预后 术后4～7个月实施GCS评分，良好 50例（71.43%），中型残疾 17例（24.29%），重型残疾3例（4.29%），昏迷时间达3个多月0例，死亡0例。

2.3 症状改善情况 70例患者中有65例（92.86%）术后意识恢复、神经功能障碍改善，具体表现为认知能力和语言能力出现好转；无显著症状变化患者5例，原因可能是脑积水患病时间过久、脑皮质受压萎缩。对70例患者手术效果进行4～7个月的随访，普遍颅骨无松动，无显著颅内压症状，行头颅CT检查见脑室扩大。

3 讨论

多年来临床研究发现，颅脑损伤伴有脑积水一般都是由于脑脊液回流及吸收障碍引起的。患者在进行手术时需注意以下几个要点：（1）选择合适的手术时机，针对患者的身体情况合理选择手术，如在术中针对出现高压性颅内压的患者优先进行分流术；多数患者脑积水的病发时间比较长，应先采取措施缓解患者的脑积水症状，对于患者身体各项机能尚未健全的建议只行脑室-腹腔分流术来缓解脑积水症状[5]；对于脑积水病发时间较晚的，病程进展比较缓慢的，同时又需行颅骨修补术的，在满足身体各项机能健全的情况下行同期手术，手术的成功率也相对较高，安全系数也更高。（2）按照腰穿结果和脑膨出达到的手触压力结果来选择使用何种类型的分流管，常用的组合种类是高压结果多采取高压管进行手术。（3）如果出现骨窗压力过高，同时还伴有骨瓣还纳困难的，应先行脑室-腹腔分流手术[6]，先引流出一些多余的存积脑脊液，后实施颅骨修补术；如果脑压不高，没有出现严重的骨瓣还纳困难的，应先行颅骨修补术，后行脑室-腹腔分流术。（4）颅骨修补时应注意行多处硬膜悬吊，避免分流后脑脊液出现过度引流，防止积液以及血肿现象。

本临床观察结果显示，70例患者中出现术后并发分流管阻塞4例，皮下积液3例，颅内感染2例；术后4～7个月实施GCS评分，良好50例（71.43%），中型残疾17例（24.29%），重型残疾3例（4.29%），昏迷时间达3个多月0例，死亡0例；随访4～7个月，普遍颅骨无松动，无显著颅内压症状，行头颅CT检查见脑室扩大。综上所述，脑积水合并颅骨缺损同期手术治疗能同时对颅骨缺损和脑积水高压、出现积液等病症起到缓解减压和修补的作用，同期进行颅骨修补及脑室-腹腔分流术能够有效减轻患者的并发症，还能给患者的术后治疗带来保障，值得临床推广应用。

[1]蒋书亭.脑积水合并颅骨缺损同期手术疗效观察[J].中国伤残医学，2013，21(10)：101-102

[2]甄金殿，王晓凤.颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水同期手术治疗11例[J].中华创伤杂志，2006，22(11)：851

[3]欧弃愚.18例脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损的临床研究[J].中国医药指南，2013，11(2)：108-109

[4]李波，赵鹏来，陈永严.颅骨缺损伴脑积水的外科联合手术治疗[J].临床神经外科杂志，2006，3(1)：35-37

[5]徐伦山，许民辉，邹咏文.成人脑室-腹腔分流术后感染特点和治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(1)：80-81

[6]吴玉平，方光，于洋.脑积水分流术后并发症诊治23例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6(18)：3611-3612