心室辅助15个月后行原位心脏移植1例报告

陈洪磊，孔祥荣，王凯，朱宇翔，王金山，周巍，柴军武（天津市第一中心医院心血管外科，天津 300192）

1 临床病例

1.1 基本资料

患者男性，34岁，主因“活动后胸闷憋气2年”入院。入院15个月患者前因“扩张性心肌病”行Assitt5 左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗血小板治疗。患者血型为O型。

1.2 入院查体：患者发育正常，营养中等，自主体位，意识清楚，查体合作。体温37℃，脉搏99次/分，呼吸22次/分，血压145 / 92 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在；气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性（-）；前胸可见纵行手术瘢痕，双肺呼吸音清，心音听诊为连续机械性杂音；右上腹可见管状物穿出，以无菌敷料覆盖；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢水肿（-）。

1.3 术前检查：心脏超声提示左心增大，左心功能减低，二尖瓣关闭不全。胸部CT提示双肺多发局限不张，心脏术后改变，心影增大。腹部超声提示肝胆胰脾未见异常。泌尿系统超声提示右肾轻度肾积水。颈部血管超声提示右侧颈内静脉、颈外静脉管径偏细。上肢血管超声提示未见明显异常。

1.4 手术过程：在确定无明确手术禁忌证后，患者于全麻体外循环下行原位心脏移植，术中置入Swan-Ganz导管、测量肺动脉压力23 / 10 mmHg。供体与受体血型一致，热缺血时间8分钟。术中首先游离病心，建立体外循环，待转机以后取出Assitt5左心室辅助体内部分。切除病心，以双腔静脉法行原位心脏移植。缝合皮肤切口后，将Assitt5左心室辅助体外部分由体表离断（部分导线留在体内）。

1.5 预后：于手术后第三天在呼吸机辅助下患者呼吸循环稳定，血气分析满意，给予脱机。脱机后患者呼吸频率加快，拔管后患者出现呼吸困难，呼吸频率为40～50次/分，查体出现腹部反常呼吸。急查血气分析提示二氧化碳分压（PaCO2）57 mmHg，氧分压142 mmHg，给予无创机械通气辅助，患者不能耐受，出现心率加快、血压升高，给予再次气管插管。查床旁胸片提示右侧膈肌上抬至第6肋水平，左侧膈肌上抬至第5肋间水平。于术后第6天行气管切开，继续呼吸机辅助呼吸，间断脱机，进行呼吸功能锻炼，于术后第30天完全脱离呼吸机，手术后35天出院。

2 讨 论

1975年Norman将心室辅助装置应用于等待心脏移植的患者，并成功地为患者进行了心脏移植手术，这是世界首例应用心室辅助装置支持作为心脏移植过渡成功的报道。国内关于心室辅助后心脏移植的成功病例鲜有报道，肖学钧等［1］报道国产双心室辅助装置-罗叶泵用于心脏移植过渡支持1例，但患者术后13天死于感染及多器官功能衰竭。由于植入心室辅助装置需要开胸，给二次开胸行心脏移植增加困难，心包广泛粘连，且术前应用3种抗血小板药物，术中失血量较多。Awad［2］等总结发现，对于既往行心室辅助装置（VAD）的患者接受心脏移植手术，术中体外循环时间及输血量较既往无开胸手术史患者明显增加，因此充足的血液供应是手术顺利进行的保证。本患者心脏移植术后胸片提示左侧膈肌位于第5肋间隙，较术前抬高，并出现呼吸困难、腹部反常呼吸，考虑左侧膈神经麻痹，经过呼吸机辅助、呼吸功能锻炼，患者逐渐恢复，提示膈神经麻痹是心室辅助后行心脏移植的并发症之一，应给予重视。