慢性肾衰合并高同型半胱氨酸血症的中医研究进展

2015-04-02 21:56:43何紫阳王婷钟丽娟晏子友
实用中西医结合临床 2015年10期
关键词:半胱氨酸血症心血管

何紫阳 王婷 钟丽娟 晏子友

(1江西中医药大学2013级研究生 南昌330006;2江西中医药大学2014级研究生 南昌330006;3江西中医药大学附属医院肾病科 南昌330006)

慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)患者大多伴有血清同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)浓度升高,Hcy代酶活性降低或缺失,可引起高Hcy血症[1],高Hcy血症又是其发生动脉粥样硬化的独立危险因素,亦是左心室肥厚、发生左心功能不全的危险因素。心血管疾病是CRF患者最常见的合并症,是导致CRF患者死亡的重要原因之一,改善CRF患者的高同型半胱氨酸血症就能有效减轻终末期肾脏病患者心血管疾病的发生率和病死率。通过对相关临床文献的搜集、整理及归纳,本文就中医对CRF合并h-Hcy血症的认识做出了归纳和思考。现报告如下:

1 中医病因病机

1.1 病因

1.1.1 先天禀赋不足 禀赋不足即先天不足,为发病的内在因素,是正气虚损的主要方面。禀赋主要来源于先天之精,先天之精禀受于父母,常先身生,具有繁衍后代的能力,与生长、发育和衰老等相关。《素问·上古天真论》有云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”先天之精缺乏是血清同型半胱氨酸升高的重要病因,且与肾脏有着密切的联系。刘小艳等[2]研究得出亚甲基叶酸还原酶(MTHFR)是叶酸代谢的一个关键酶,MTHFR及其多态性是导致Hcy升高的遗传因素,同时证实高Hcy血症在心血管疾病的发生发展中起着重要作用。

1.1.2 后天饮食偏嗜 《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”刘完素亦在《素问玄机原病式》有云:“所谓肥人多中风者,盖人之肥瘦,由血气虚实使之然也……故血实气虚则肥”。如过食肥甘厚味,易生痰湿之邪,痰湿日久,蕴阻中焦,脾不升清,胃不降浊,气机不畅,则致气滞血瘀;嗜食生冷,则致寒湿内停,脾阳受损,失其运化,布散失职,一方面造成体内精微物质缺乏,更加影响脏腑功能;其次排泄废物堆积,进一步阻碍了气机的运化,《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”,充分说明了气机畅达对人体的重要性。现代研究表明高动物蛋白饮食中甲硫氨酸含量较高,嗜食油腻厚味过多易引起Hcy水平升高,而蔬菜和水果中叶酸和维生素B含量高,多食蔬菜和水果往往有助于降低Hcy水平。许健鹏[3]的研究表明,通过药物和饮食补充叶酸、B族维生素,对Hcy水平具有改善作用。

1.2 中医病机

1.2.1 脾肾虚弱 后天脾胃功能虚弱,精微物质吸收障碍,致使先天之精缺乏充养,身体羸弱,临床上患者多出现腰酸乏力、纳食减少等脾肾虚弱证候,血Hcy清除明显减少。杨关林等[4]通过对慢性肾衰竭患者100例进行中医证候的临床流行病学调查显示,慢性肾衰竭中医证型多为脾肾两虚证。肾虚是全身各脏腑组织致病的主因,《素问·脏气法时论》曰:“肾病者,腹大胚肿,喘咳身重,寝汗出憎风,虚则胸中痛”,强调了肾虚与胸痹发病的关系,提示肾虚是CRF合并冠心病(CHD)的主要病机。方淑珍等[5]研究得出高Hcy血症对心肌及心肌细胞造成的损伤,导致血管内皮细胞功能紊乱、血管壁重构,且中西医结合治疗能有效降低Hcy水平,改善相关疾病。

1.2.2 痰浊、瘀、毒相互搏结 中医学认为瘀、毒和痰浊同是病理产物,同时又都是继发新的病变的致病因素。痰浊阻滞血气的运行,则易形成瘀毒;瘀毒阻滞则使津液停蓄,化而为痰。痰浊、瘀、毒相互搏结进一步损伤气机。Hcy在中医学古籍文献中虽无专门论述,但根据其病因及致病机制,可将其归属在瘀、毒和痰浊等范畴。体内Hcy蓄积过多,造成高Hcy血症。Hcy主要通过对血管内皮细胞功能、血管平滑肌细胞、凝血功能及脂质过氧化的影响对心血管系统产生毒性作用[6]。高Hcy对心血管系统的损害除了表现在对血管的毒性,还表现在血液流变学方面的改变。熊芳等[7]认为,慢性肾衰时血流动力学呈现出高度浓稠性、高度黏滞性、高度聚集性、高度凝固性的特点,故瘀血多内滞蕴毒留浊,浊毒蓄积日久又多加重肾气亏损,瘀血日久,蕴毒而及肾络,形成恶性循环。相关研究也证实,CRF患者血蛋氨酸水平增高,抑制Hcy转化为蛋氨酸,致血Hcy水平增高。

2 中医治疗

2.1 以虚证为本(脾肾两虚) 何剑成等[8]通过研究肾病合并同型半胱氨酸血症的患者在治疗组加用六味地黄丸的对比研究中得出,中西药实验组的Hcy浓度和24 h尿蛋白定量均低于西药组,治疗组能有效降低Hcy浓度,改善和提高肾功能。薄涛[9]认为糖尿病伴同型半胱胺酸血症多为脾胃气虚、脾气不足,用健脾方(党参10 g、白术6 g、苍术6 g、陈皮 6 g、枳实 6 g、山楂 15 g、神曲 10 g、麦芽 10 g、谷芽 10 g、鸡内金15 g、砂仁6 g、山药12 g、甘草3 g)治疗糖尿病伴同型半胱胺酸血症30 d后,发现治疗前后Hcy浓度为(22.09±3.15)μmol/L、(10.96±2.48)μmol/L,对照组为 (21.98±2.87)μmol/L、(14.87±2.68)μmol/L,且治疗效果高于对照组。黎创等[10]在论调补脾肾在慢性肾脏病4期治疗中的必要性中说明了慢性肾脏病是由脾肾不足导致气机失调、血行不畅,水液代谢紊乱导致湿、浊、瘀、毒内生的一种疾病,脾肾两虚为致病之本,治疗以健脾益肾之法为要。

2.2 因虚致湿(痰浊)、瘀、毒 李春燕[11]运用健脾益肾,化湿除痰法有效降低Hcy的水平,进一步增强了其降低心血管风险的可能性。马燕等[12]通过观察益肾化瘀冲剂(黄芪30 g、女贞子20 g、知母10 g、黄柏10 g、丹参30 g、大黄8 g、益母草30 g)治疗早期糖尿病肾病的疗效及对Hcy和尿N-乙酸-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)的影响,得出益肾化瘀冲剂可明显降低Hcy和NAG水平,进一步说明了益肾化瘀类中药是通过抗炎及改善微循环等途径来改善肾脏病的。张玲端等[13]对86例CHD观察,证实用血府逐瘀汤联合西药治疗气滞血瘀型CHD与单用西药治疗前后血浆Hcy、LDL-C水平有显著性差异,P<0.01。刘家生等[14]通过观察CRF急剧加重湿热型患者Scr、hs-CRP、Hcy等指标的变化,得出清肾颗粒可在此期降低患者血清hs-CRP、Hcy水平,改善肾功能,减轻临床症状。慢性肾衰竭合并高Hcy血症的中医病因病机主要为脾肾气阴两虚、痰湿瘀浊内停。中药治疗本病亦多以补益脾肾、祛瘀泄浊为法。

2.3 单味中药或提取物治疗 随着中药的广泛应用,越来越多的研究证实,中药治疗高Hcy血症可取得良好的临床效果。单味的山楂可通过调理脾胃,促进维生素的吸收利用,从而起到降低Hcy的作用。陆素琴[15]通过观察山楂(用山楂颗粒溶于玉米油中灌胃)对大鼠高同型半胱氨酸血症的治疗作用,得出山楂可有效降低Hcy水平。朱琳等[16]通过研究红景天苷对Hcy诱导人脐静脉内皮细胞(HUVEC)损伤的影响,结果发现红景天苷可以减少HUVEC损伤,可以减少内质网应激相关蛋白的表达,从而推论,红景天苷可以通过抑制内质网应激来减少Hc诱导的HUVEC损伤。贺国洋等[17]研究发现人参皂苷Rg1通过抗Hcy诱导人脐静脉内皮细胞(HUVECs)凋亡,可明显降低Hcy水平。郭娴等[18]选用SD大鼠8只,随机分为普通饮食组、蛋氨酸饮食组、联合组,联合组加用番茄红素灌胃,结果显示补充番茄红素可以显著降低血浆Hcy,减轻炎症因子的活性,改善纤溶功能,预防动脉粥样硬化的形成主要是利用番茄红素的清除氧自由基、猝灭单线态氧、诱导细胞间链接通讯、增强机体免疫功能等作用。其次,在减少Hcy的基础上,同时减轻Hcy及相关炎症因子对机体产生的毒副作用,则治疗效果更加理想。

2.4 中药方药治疗 治疗可从补益脾肾出发,脏腑功能正常,则气机调达,所谓“正气存内,邪不可干”黎创等[10]在论调补脾肾在慢性肾脏病4期治疗中的必要性中说明了慢性肾脏病是由脾肾不足导致气机失调、血行不畅,水液代谢紊乱导致湿、浊、瘀、毒内生的一种疾病,脾肾两虚为致病之本,治疗以健脾益肾之法为要。何剑成等[8]亦通过研究肾病合并同型半胱氨酸血症的患者在治疗组加用六味地黄丸的对比研究中得出,中西药实验组的Hcy浓度和24 h尿蛋白定量均低于西药组,治疗组能有效降低Hcy浓度,改善和提高肾功能,进一步说明了补益脾肾对肾病合并同型半胱氨酸血症治疗的重要性。慢性肾衰竭病患者正虚、标实相互为害,需攻补兼施,才能疗效显著。马燕等[12]通过观察益肾化瘀冲剂治疗早期糖尿病肾病的疗效及对Hcy和NAG的影响,得出益肾化瘀冲剂可明显降低Hcy和NAG水平,进一步说明了益肾化瘀类中药是通过抗炎及改善微循环等途径来改善肾脏病的。多项研究证实降低Hcy水平对心血管事件的发生及发展有很好的改善作用张玲端等[13]对86例CHD观察,证实用血府逐瘀汤联合西药治疗气滞血瘀型CHD与单用西药治疗前后血浆Hcy、LDL-C水平有显著性差异,P<0.01。方穗雄[19]通过研究中药通心络对CHD患者Hcy ADMA的影响,证实通心络能改善CHD患者的Hcy血症,且在改善CHD患者心肌缺血等方面优于西药。刘家生等[14]通过观察CRF急剧加重湿热型患者SCr、hs-CRP、Hcy等指标的变化,得出清肾颗粒可在此期降低患者血清hs-CRP、Hcy水平,改善肾功能,减轻临床症状。中药除了在固护脾肾之本的基础上,应用一系列祛湿化浊的中药,减少Hcy水平及相关炎症因子的堆积,进一步减轻了本病的心血管相关病症。李春燕[11]运用健脾益肾,化湿除痰法有效降低Hcy的水平,进一步增强了其降低心血管风险的可能性。何丽杰等[20]通过研究加味黄连温胆汤对痰热互结型不稳定心绞痛患者同型半胱氨酸的影响,结论显示Hcy可导致血管内皮损害和功能异常,刺激血管平滑肌和内皮增生,促进血栓形成,从而引起动脉硬化的发生与发展,Hcy水平与冠心病的患病率及死亡率呈正相关,而黄连温胆汤可有效降低Hcy水平,且具有降脂作用。

3 讨论

本文主要总结慢性肾衰合并高同型半胱氨酸血症的中医研究进展。中医药治疗具有毒副作用小、疗效肯定、治疗途径多样等优点,可从多靶点针对性用药。中药辨证治疗更是标本兼顾,攻补兼施,起到扶助正气、祛邪不伤正的作用。开展中医对CRF合并高Hcy血症的进一步研究,不仅可以有效降低Hcy水平,还能有效防治CRF患者心血管事件的发生及发展。

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