胸外科开胸手术后镇痛的研究进展

杨 杰 雷跃昌 金 健 李蔼建 宋 波冷雪峰 王一帆

1（遵义医学院 研究生院，遵义563000）

2（成都大学附属医院 胸外科，成都610081）

开胸手术是治疗胸外科常见疾病如：肺、食管、纵隔等疾病最为主要的治疗方式，但胸外科开胸手术常易伴随胸壁伤口为主的剧烈疼痛。疼痛是身体对创伤或疾病的反应，也是一个症状。1995年美国疼痛学会主席James Campbell教授倡导将人体的第五大生命体征定位为疼痛。2001年亚太地区疼痛论坛提出“疼痛的控制是患者的基本权利”。所以开胸手术后镇痛具有重要的临床意义，应引起足够的重视。

1 开胸手术后疼痛产生的主要危害

正常呼吸运动需胸廓参与，开胸手术因切口需撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁创伤较大，术后易产生严重胸壁疼痛，影响胸廓参与正常呼吸，患者不能有效咳嗽、排痰，影响肺部分泌物排出，从而存在产生较为严重的并发症可能，如术后肺不张、肺部感染、胸腔积液、低氧血症以及伤口感染等，影响患者术后恢复，延长住院时间，甚至可能危及患者生命［2］。同时近年来的研究还表明，开胸手术不仅会带来急性疼痛，大约50%的患者会在术后发生慢性胸痛［3］。

因此开胸术后积极而有效控制疼痛显得尤其的重要，这是我们胸外科医生急需要深入研究和解决好的问题。

2 开胸手术后疼痛的主要发病机制

疼痛按照发病的时间分为急性和慢性疼痛：持续时间几天至几周的短暂性疼痛为急性疼痛，持续时间较长的几个月至几年疼痛为慢性疼痛。两者互相共存或者代表疼痛状态的持续阶段。多样化刺激包括机械性、热、化学等刺激都会导致疼痛，这些信号被感受器接收后传送至大脑高级中枢。疼痛的化学介质源于神经元固有介质（5-HT、P物质），神经系统固有介质（前列腺素、激肽、细胞因子化学因子、ATP等），胸外科开胸手术由于其在胸部切口周围产生较重的创伤，创伤部位通过被感受器感知、神经各级传导后产生剧烈的疼痛［4］。开胸术后疼痛的主要机制有以下三种分类：

2．1 切口周围和胸腔引流管口周围的胸壁锐痛，运动时加重。主要的原因为皮肤、皮下组织、筋膜、韧带、肌肉和肋骨等受损组织释放多种致痛物质（前列腺、P物质、5-羟色胺）等刺激周围的神经末梢所致［5］。

2．2 本侧肩部牵涉痛，疼痛的强度为中度以上，发生率为65%到75%之间，疼痛是由于病人体位变化导致的肩关节、后胸韧带、臂丛神经损伤，也包括术中主支气横断及隔神经受刺激等［6］。

2．3 开胸术后综合症，在开胸手术患者伤口愈合后，切口周围仍有疼痛，在运动的情况下疼痛加重，持续存在数月至数年不等，约有20～40%发生率，虽然其疼痛的程度会随着时间逐月降低，但早期疼痛的程度仍较高［7］。

3 胸外科开胸手术后镇痛时间

开胸术后镇痛的最佳时间尚无统一的标准，一般保留硬膜外镇痛管至胸管拔出的时间，即术后2～7天，研究认为延长硬膜外镇痛时间至3天以上对疼痛的控制不利，甚至起反作用［8］。

4 目前国内外已有多种方法应用于胸外科开胸手术后镇痛，主要的镇痛方式有：

4．1 全身镇痛

既往常见为肌肉或静脉使用杜冷丁、吗啡等阿片类药物，其镇痛起效较快。目前我国开胸手术后镇痛最常用的方法是芬太尼静脉患者自控镇痛（PCIA）方式［9］，优点是患者可以根据自身疼痛程度，自行调节给药剂量，缺点是易存在呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应［10］。PCIA的最大的风险是呼吸抑制，尤其是老年患者，对药物的代谢能力下降，所以麻醉药物总量的管理显得尤为重要［11］。临床上使用PCIA过程中，平静休息静脉镇痛效果维持较好，但在深呼吸、咳嗽和翻身时仍常伴有痛感，常常会把药物剂量加大到更佳镇痛的程度。若静脉镇痛用药量较大时，出现嗜睡、呼吸频率减慢、恶心、呕吐的机率加大，肥胖和老年患者还可能发生舌根后缀、上呼吸道梗阻等并发症。有研究认为联合环氧合酶-2抑制剂能明显减少芬太尼的用量，在疼痛的后期甚至可能取代芬太尼。静脉如单纯用芬太尼止痛，托烷司琼具有较强的止吐作用，可减轻芬太尼类药物引发恶心、呕吐等不良反应［12］。

4．2 区域镇痛技术（Regional analgesia）

介导胸壁疼痛的A类神经纤维含少量阿片受体，而介导内脏痛的C类纤维含有丰富的阿片受体，所以静脉应用阿片类镇痛药物控制开胸疼痛作用有限，硬膜外局麻药和阿片类药物联用作为区域镇痛技术，可有效的阻滞A类神经纤维和C类神经纤维的传导，近20年以来成为了胸外科开胸术后镇痛的基本方式。常见有以下的几种分类：

4．2．1 肋间神经阻滞（intercostal nerve block）自1907以来，由Braun第一次运用于临床［13］，主要将局麻药通过注入肋间神经沟以阻滞肋间神经的方法，达到一定的镇痛效果，临床上应用于肋骨骨折及开胸手术和部分腹部手术的患者，尤其适合于全身情况差、合并慢性梗阻肺疾病、胸椎穿刺禁忌症的或者困难的病例。优点：肋间神经阻滞镇痛强度中等，60～70%的病例可获得充分的镇痛，无需补充阿片类镇痛。操作简单易行，安全性高，不需要特殊的技术和设备，Hung MH研究发现肋间神经阻滞术后48小的 FEV1、FVC、PERR 值明显提高［14］。但其也有不足之处：这项技术常常只在手术结束时手术区域神经单次给药，且术后镇痛时间有限（神经阻滞药物中时间代谢较长的罗哌卡因的半衰期仅有8小时，48h后可完整代谢95%），而开胸术后疼痛是一个相对较长的过程（3～7天），单次给药远远不能全程有效镇痛，开胸手术后的患者如再次疼痛加剧，使用该方法补充注射给药时，定位不一定准确，不一定再次达到满意的镇痛效果，同时又有引起血胸和气胸的风险。若要达到更佳的镇痛效果，需多节段肋间神经同时给与局麻药，则增加了注射处邻近血管损伤机率，导致过量局麻药物吸收入血，药物中毒的风险加大。因不能阻滞肋间神经背侧支、交感神经链、迷走神经和隔神经、切口中部和周围的肌肉和韧带仍会有持续的疼痛，镇痛效果受到限制［15］。

4．2．2 肋间神经冷冻术（Cryoanalgesia） 在1974年，直视下冷冻肋间神经预防手术后切口疼痛被首次报道［16］。1996年，中日友好医院的赵凤瑞等人运用肋间神经冷冻术，达到理想效果。冷冻止痛法的机理是把肋间神经直视下游离后，于-60°时冷冻30～45s，使神经髓鞘受损，阻碍其疼痛信号的传导，但轴突未破坏，所以其信息传导功能可在神经髓鞘随后再生恢复，疼痛维持1～3个月［17］，该方法在一些病例的镇痛效果良好，并改善通气功能、减少术后并发症的发生。不足之处：术中需要解剖游离肋间神经、需要昂贵的冷冻设备，因此推广应用方面受到了限制。同时Khanbhai在回顾性文章中也发现有一半病例未能证明冷冻治疗镇痛技术优于其它止痛方法，术后肺功能改善尚不确切［18］。

4．2．3 胸膜间镇痛（Interpleural Analgesia） 是指将局麻药物注入胸膜腔产生区域镇痛的方法，其方法为关胸前由手术医生在直视下将局麻药物通过导管注入胸膜腔。机制：局麻药在胸膜腔内扩散或流向胸膜下间隙，阻滞多节段肋间神经；局麻药扩散进入锥旁间隙，阻滞其他穿过胸膜腔的神经［19］。胸膜间镇痛效果目前尚存在争议［20］，影响因素众多：（1）局麻药物经胸腔引流管流失，所以镇痛效果不能持久。（2）局麻药物被胸腔渗出液稀释或药物因重力原因在胸膜腔内分布不均匀。（3）胸膜间镇痛不能阻滞脊神经背支、所以患者切口中部及脊柱旁的肌肉和韧带易感到疼痛。胸膜间镇痛的优点：操作简单，因胸交感神经的单侧性，其血流动力学稳定，很少引起明显的低血压和心动过缓；缺点：镇痛时间较短，改善术后肺功能不明显，有局麻药物中毒、胸交感神经、星状神经节阻滞引起Horner综合症的可能。

4．2．4 胸椎旁神经阻滞（Thoracic paravertebral blockade，TPVB） 在1905年椎旁间隙神经阻滞由Hugo首先施行。TPVB是指在胸部锥旁间隙注射局麻药物，已达到阻滞胸神经的区域镇痛方式。1979年，Eason等提出了胸椎旁间隙阻滞的理念：在胸部脊神经穿出椎间孔处注射局部麻醉药（椎旁间隙处），作用机制为：阻滞肋间神经及背支和交感神经神经链，由于锥旁间隙的延续性，在一个节段注射药物可扩散到多个皮肤节段，但这种扩散范围不确定，所以临床上为了保证镇痛效果，必须在3～4个节段同时注射给药。优点：由于TPVB为胸廓的单侧神经阻滞，不会出现尿潴留和四肢运动神经阻滞，对血流动力无直接影响；锥旁间隙的血管比硬膜外腔少，故误入血管引起风险比硬膜外腔小，锥旁间隙血肿造成的后果也比硬膜外腔血肿轻。用于开胸术后镇痛效果确切，与硬膜外阿片镇痛或局麻药物相比，其镇痛效果更好，而且术后肺部并发症、恶心、呕吐、低血压和尿潴留的发生率明显降低，并可明显改善开胸术后肺部功能。缺点：操作复杂，如果术中失血多，循环血容量不足时易发生低血压；穿刺技术不当误入硬膜外腔和蛛网膜下腔；甚至局麻药物可向颈部扩散致阻滞单侧交感神经而引起Horner综合症表现。Ozyuvaci E1报道超声引导下穿刺麻醉可减少上述风险［21］。

4．2．5 硬膜外镇痛（Epidural analgesia，PCEA）开胸术后硬膜外吗啡镇痛效果良好，近20年来胸段硬膜外麻醉应用越来越广泛，他被认为是硬膜外阿片类药物镇痛的“金标准”。硬膜外局麻药和阿片类镇痛药联合有协同作用，可降低开胸手术后病人肺不张及术后肺部感染的风险。硬膜外镇痛的机理是对应节段的躯体神经和交感神经兴奋传导被阻断，阻滞运动神经、区域感觉及交感神经功能［22］。硬膜外阿片类镇痛药物的最大优点是镇痛效果确切，药物全身吸收后由脑脊液向头部方向分布，可减轻开胸术后常见局域的疼痛如：肩胛区、食管手术后颈部手术部位等。可阻滞心交感神经（T1-5）降低体循环的阻力，减慢心率，降低心肌氧耗，扩张冠脉血管，改善心肌供血；局麻药物通过血液吸收后可抑制血小板的聚集，对抗大手术后的血液高凝状态，降低冠状动脉血栓形成的风险。与单一的全麻比较，胸段硬膜外麻醉联合全麻可以提供更有益的作用。而且可以减少围术期心肌梗塞风险，术后肠麻痹的发生率和促进呼吸功能的恢复［23］。缺点：胸部硬膜外间隙较窄，棘突呈覆瓦状，椎间隙压缩，操作较为困难，需要有经验的麻醉医师操作。

4．2．6 持续滴灌肋间神经阻滞 （Continuous intercostal nerve block） 朱轶等人应用特制多微孔的硬膜外麻醉导管持续滴入局麻药阻滞肋间神经镇痛，操作为在术后关胸前在同侧的脊柱旁沿交感链的外侧放置特制导管，持续滴灌局麻药行单侧多处肋间神经连续阻滞，可以同时阻滞多根肋间神经，研究发现该项麻醉技术可促进肺功能的恢复，减少肺部并发症，对循环影响较小［24］。由于该类麻醉方式采用开胸术后即刻胸壁切口内置无菌多孔导管放置于手术切口肋间神经区域，持续局麻药（罗哌卡因）微泵滴灌肋间神经，可起到全程镇痛的效果，该方法镇痛药物直接作用于术区肋间神经，仅局部用药，用药量较小，药物得到了有效的利用，避免了全身使用静脉止痛药物的众多不良反应［25］。

4．2．7 多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）作用原理为应用不同的多种镇痛药物或采用不同机制的多种镇痛方式，阻断疼痛的不同靶位和时相，减轻外周及中枢疼痛敏感化，可产生更好的镇痛效果，并将副反应下降到最低．它代表着镇痛方法的主要发展趋势［26］。多模式镇痛通常是采用联合应用阿片类药和区域阻滞及非甾体类药物（NSAIDS）的方式［27］。前两者主要作用是阻滞中枢神经系统疼痛信号传导，而后者主要作用于外周神经，以阻碍疼痛信号的产生。Comez M等认为术前、术中或术后，多通道方法的联合镇痛药如非甾体类抗炎药、硬膜外局麻药和阿片类药物能更有效地提高对开胸手术后的疼痛程度，减少麻醉药物的使用，并减少并发症［28］。Cosma等人研究了数个胸部手术后多模式镇痛方案，总结研究表明硬膜外或者椎旁阻滞的神经干阻滞联合（NSAID／COX-2抑制剂、阿片类药物）的全身静脉用药的方案被广泛的认同．美国麻醉医师协会强烈支持区域阻滞局部及局部麻醉作为多模式镇痛的重要组成部分［29］。

5 综上所述，开胸手术创伤较大，疼痛剧烈，术后镇痛对减少术后并发症，具有极其重要的作用，理想的术后镇痛应是镇痛充分．有利于肺功能的恢复，减少肺部并发症为原则，同时应尽可能避免麻醉并发症。现在临床上的镇痛方式种类很多，各有优缺点，胸段胸膜外镇痛和阿片类药物联合应用这种较有效的镇痛方式，是目前开胸手术后镇痛的金标准。多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）代表着镇痛技术的主要发展趋势。临床治疗过程中，应根据患者的具体情况和所要达到的镇痛效果灵活选择，应用一种或多种镇痛方式，以达到预期的效果。但目前疼痛的机制人类还未完全阐明。在人类不断的探索过程中也出现了各种不同的学说（1、特异学说2、型式学说3、闸门学说等）。患者疼痛属于较为主观的观察指标，不同人疼痛耐受能力差异较大，术后会出现不同的疼痛感受，且目前尚缺乏客观评价疼痛的指标，仍需要人们不断探索找到更完善的镇痛方案。

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