心脏瓣膜术后急性肾功能衰竭的观察与护理

王晶晶，李罗兰，李 仙，李 电

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）

心脏瓣膜术后急性肾功能衰竭的观察与护理

王晶晶，李罗兰，李 仙，李 电

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）

心脏手术；急性肾功能衰竭；连续性肾脏替代治疗

急性肾功能衰竭（acute remal failure，ARF）是心脏直视手术术后严重的并发症之一，病死率高［1］。积极治疗术后急性肾功能衰竭，有利于改善心功能，减少其他并发症的发生，对于降低此类患者的病死率至关重要。心脏瓣膜病患者往往合并心功能不全，术后其血流动力学亦欠稳定，因此心脏瓣膜术后患者，其护理要求极高，细心精致的护理对于患者平稳度过围手术期具有十分重要的意义［2］。现总结对心脏术后并发急性肾功能衰竭20例患者的观察与护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院心脏外科2005年1月—2014年1月期间瓣膜置换术后出现急性肾损伤的患者20例，男12例，女18例，年龄41～79岁。其中，双瓣置换术后9例，单瓣置换术后5例，冠状动脉搭桥术后4例，冠状动脉搭桥术联合瓣膜置换术后2例，术中均使用体外循环。患者大多表现为术后2～5 d少尿（＜400 mL／24 h）或无尿（＜100 mL／24 h）、水电解质代谢失调，并伴有恶心、呕吐、发热及出汗。3例患者出现血尿素氮（BUN）持续上升至（20.5±0.9）mmol／L，血肌酐（SCr）持续上升至（160.8±20.6）mol／L，遵医嘱经过扩容、强心、利尿治疗3～4 d后，尿量逐渐增加，第7～9天24 h尿量增加至1-600 mL以上，进入多尿期，肾功能逐渐恢复正常。17例患者药物治疗3～4 d后，仍然出现顽固性少尿或无尿，BUN持续上升至（17.5±1.1）mmol／L，SCr持续上升至（601.8± 98.6）mol／L，持续高钾血症和酸中毒难以纠正，遵医嘱予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

1.2 治疗

1.2.1 药物治疗 遵医嘱予小剂量多巴胺、前列地尔、呋塞米等扩容、强心、利尿治疗。

1.2.2 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 17例患者均使用PRISMA血滤机，选择股静脉，采用Seldinger技术穿刺并建立透析通路。透析时间根据患者病情及尿量情况逐步调整，直至患者恢复或者死亡。CRRT透析管路抗凝采用普通肝素抗凝，活化凝血时间（ACT）维持在160～180 s，治疗过程中及时监测患者血压、中心静脉压、心率等变化，并定期行动脉血气分析，维持电解质等内环境稳定，并根据情况及时调整CRRT流速以及透析量等变化。

1.3 治疗转归 3例患者遵医嘱予药物治疗，分别应用多巴胺2～5 mg／h静脉微泵维持，呋塞米300～600 mg／d等治疗5 d，然后进入多尿期的治疗，12 d后尿量恢复正常（2-200±250 mL／24 h），BUN稳步下降至（4.5± 1.5）mmol／L，SCr稳步下降至（72.8±15.2）mmol／L，维持正常水平，痊愈出院。11例患者经CRRT治疗3～5 d后尿量恢复正常（2-100±450 mL／24 h），BUN稳步下降至（4.7±1.5）mmol／L，SCr稳步下降至（78.8± 18.6）mmol／L，维持正常水平，痊愈出院；6例患者于CRRT治疗4～6 d后并发感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。

2 护理

2.1 严密观察生命体征 心脏瓣膜手术术中由于体外循环时间长、心肌缺血及组织再灌注损伤等均可引起心肌收缩功能障碍，加之患者术前合并恶病质、重症感染性心内膜炎等，术后心功能差，可诱发肾衰竭及心肾的恶性循环。术后48 h内采取积极有效的治疗和护理措施对体外循环心脏术后的康复极为重要。术后早期监测尤为重要，需密切观察和记录患者的神志、体温、心率（律）、血压、氧饱和度、尿量等变化情况，并针对性做出及时、合理的处理。①神志监测。体外循环过程中由于低温、缺氧、组织器官再灌注损伤等原因均可导致脑损伤［3］。术后要注意观察患者的神志变化，尤其观察瞳孔大小、对光反射及有无四肢的运动障碍。②维持正常体温。体温过高会引起心动过速、代谢增加、心脏负荷过重，体温过低会引起末梢血管收缩，增加心脏后负荷及耗氧量。③持续血氧饱和度（SpO2）监测。根据SpO2监测结果，对机械通气患者调整呼吸机相关参数，对未行机械通气的患者调整氧流量，以有效预防低氧血症。④血流动力学监测。根据动态心电监护和有创动脉压、中心静脉压的监测，尿量及末梢循环，了解心、肾功能情况，及时调整治疗方案，确保重要器官及组织的灌注。

2.2 尿液、液体平衡监测 少尿时常为ARF的先兆，护士应掌握心脏瓣膜术后并发ARF的早期表现。术后患者如出现无尿、少尿应及时进行肾功能复查及有关实验室检查，一旦确诊，及时进行有效的救治和护理。严格记录每小时的尿量，成人为80～100 mL／h，小儿1～2 mL／（kg·h），尿pH保持在7.0～7.5之间；正确记录输入、排出量，根据出入平衡的原则及时调整补液速度。如血容量在短时间内减少，可导致低血压，影响肾脏供血量，不利于肾功能的恢复；若输入液体过多，可发生心衰、肺水肿等。因此，正确的液体管理是一项重要的护理措施［4］。

2.3 尿素氮、血电解质及酸碱平衡监测 肾脏的代谢机能可以调节体内尿素氮、电解质、酸碱度，当出现急性肾功能衰竭时，毒素被吸收并在体内蓄积，导致病情加重。在ARF少尿期注意有无代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙等，多尿期注意有无低钾血症。由于心脏病术后患者血钾的代谢紊乱易诱发各种心律失常及传导阻滞，应定时检测血气分析，每2～3 h复查1次动脉血气分析，特别是血钾、血钠的变化，以维持体内内环境的稳定。定期监测尿素氮、血电解质及酸碱平衡动态变化，以准确反映机体肾功能情况，若有增加趋势，同时有尿量的变化，为防止肾脏损害的进一步加重，应给予肾功能保护性药物。

2.4 用药护理 小剂量多巴胺对肾脏及内脏血管有扩张作用，可快速利尿，具有很好的肾脏保护作用，可用于改善和治疗急性肾功能衰竭。“肾剂量”的多巴胺剂量即2～5 mg／h，以静脉微泵维持，能改善肾血流量，提高肾小球滤过率、钠排泄、肌酐清除率。用药过程中应严密观察血压的变化，不可与其他类药物一同使用。前列地尔注射液能改善肾脏微循环障碍，使用时应避光，加药后应2 h内输入，并控制滴数，以免引起血压下降。

2.5 静脉置管的护理 静脉置管的目的是保持维持透析血管通路的畅通。对神志清醒者应做好解释工作；对于神志不清、烦躁者可适当使用镇静剂，防止因体位变动而导致管路异常引起血流量改变。当患者翻身、变化体位时均要防止管路折叠、扭曲、移位甚至脱管。各管路连接必须无菌，严格消毒穿刺点及留置导管的接头处，每日更换敷料、保持干燥，并密切观察局部有无渗血、红肿等；尽量避免经留置管给药、输入胃肠外营养液或采集标本，以免增加感染的机会［5］。置换液现配现用，更换置换液或配置中严格执行无菌操作。

2.6 并发症的预防及护理

2.6.1 低血压 心脏术后行CRRT的患者中，大部分合并有心功能异常，尤其老年患者，通常合并有血管壁弹性不足，一旦存在心功能不全或者低心排，很易诱发低血压。预防措施包括：持续监测血压的变化；超滤前适当输入胶体以补充血容量并提高胶体渗透压；超滤开始时速度宜慢，血流量和滤出量缓慢增加，根据体内水钠潴留的情况制定超滤指标，严格记录出入量，避免因容量不足产生低血压或容量过多引起心脏负担加重。心脏瓣膜手术后患者在行CRRT时，如患者出现脉搏细速、血压迅速下降，应紧急处理。

2.6.2 凝血和出血 由于心脏瓣膜体外循环术和CRRT治疗均需要持续抗凝，因此，应合理使用抗凝剂预防凝血和出血。①凝血：进行CRRT治疗前对患者的凝血功能、出血倾向等进行评估，以选择合适的抗凝方法。加强巡视，密切观察动脉压、静脉压及跨膜压。动脉压升高提示血液流出不畅；静脉压升高提示血液回流受阻，可约束穿刺部位，调整穿刺针位置，或用生理盐水冲洗留置针；跨膜压升高提示滤器血凝或滤过膜阻塞，可用生理盐水冲洗管路或调整抗凝剂用量。②出血：心脏外科术后胸部切口易渗液，合并肾功能不全时更易加重出血，如胸部切口的渗血情况、心包纵隔引流的性状、胃肠引流的颜色、肢体血运等。定期监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、血小板等，一旦发现出血倾向等异常变化，及时向医师汇报，及时、准确地调整抗凝剂用量。

2.6.3 预防和控制感染 感染是加重心功能损害致ARF的常见诱因。由于患者病情危重，抵抗力低下，血液体外循环本身可成为感染源，管路、滤器的衔接处，测压管与压力传感器的衔接处均可能是细菌侵入的部位。因此，必须保持室内温、湿度适宜，定时通风与消毒，减少探视人员，医护人员严格遵守无菌技术原则。

2.7 加强基础护理 由于患者肾功能失调，部分代谢产物如尿素可从唾液腺自口腔黏膜排出，而口腔内细菌可使尿素中的氮分解，进而刺激和腐蚀口腔黏膜、形成溃疡、产生氨臭味。护理人员应根据口腔pH的变化选择漱口液，口腔护理3次／d。嘱患者绝对卧床休息，休息不仅有利于急性期肾脏疾病的恢复，而且可自发利尿，减少体内蛋白质的分解，缩短氮质血症时期。卧床休息的同时，需做好皮肤护理，防止压疮的发生。

2.8 心理护理 因ICU的特殊环境，患者常会出现紧张、焦虑、恐惧心理，而紧张、焦虑又可影响血管紧张素 醛固酮分泌，减少肾血流量，不利于肾功能恢复。且心脏瓣膜术后有90%的患者应用机械通气，从而无法表达自己的思想、行为。护理人员应及时了解患者的思想状况，做好心理护理。对于烦躁的患者，可根据病情适当给予咪达唑仑、吗啡等镇静，并注意严密监测生命体征的变化。

3 小结

心脏瓣膜手术作为心脏外科常规手术，通常需经过体外循环进行，部分重症瓣膜患者，由于体外循环的炎症反应以及术中肾血管低灌注等原因，术后并发肾功能急性衰竭。护理工作中，应高度重视心脏瓣膜术后ARF的少尿期、多尿期，落实每一个护理细节，以严密观察生命体征、尿量的变化，加强液体管理、维持患者水电解质平衡为主，预防感染为辅，同时积极配合血液净化专科护士进行床旁护理。在整个治疗过程中，护士只有严密的监护、熟练的技术操作、良好地进行液体控制、合理使用抗凝剂、保持良好的血管通路、预防并发症的发生，才能提高治疗效果。

［1］Anderson RJ，O＇Brien M，MaWhinney S，et al.Mild renal failure is associated with adverse outcome after cardiac valve surgery［J］Am J Kidney Dis，2000，35（6）：1127-1134.

［2］叶文娟，龚倩.CRRT治疗体外循环心脏术后并发急性肾衰竭16例监测与护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（21）：76-77.

［3］吕丽，赵冬梅，杨艳锐.体外循环对人体心、脑、肾功能损害的观察及护理［J］.吉林医学，2010，31（17）：2691-2692.

［4］吴晓燕.PICCO在CRRT危重患者容量管理的应用与护理［J］.护士进修杂志，2001，25（23）：2203-2204.

［5］李宁霞，沈霞，钟慧琴，等.改进血液透析深静脉置管护理方法对导管感染控制效果的影响［J］.中华现代护理杂志，2013，19（28）：3509-3510.

R473.5

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1009 8399（2015）05 0058 04

2015 08-13

王晶晶（1982 ），女，本科，主管护师，主要从事护理管理。