经皮椎弓根螺钉微创治疗胸腰段爆裂骨折的研究

武继伟，王 晖，葛志强，杨振环，崔书伟

胸腰段爆裂骨折是脊柱外科常见的骨折类型，多因外来暴力所致，导致椎体前柱及中柱遭到破坏，脊髓神经受到压迫损伤，若不及时治疗则会导致脊髓神经功能永久性损害［1］。传统切开椎弓根螺钉内固定方法组织创伤大、并发症多，住院时间长且费用高，远期治疗效果不显著，经皮椎弓根螺钉微创内固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)可以最大限度恢复伤椎高度，解除脊髓神经受压，恢复脊柱正常功能，提高生活质量［2］。笔者主要以2010年1月～2013年1月收治的55例胸腰段椎体爆裂骨折患者为研究对象，分析MIPPSO的临床治疗效果及应用价值，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本研究选取骨科收治的55例患者作为研究对象，分为微创组与传统组。其中微创组28例，男性19例，女性9例;年龄24～59岁，平均(36.8±13.8)岁。道路交通伤12例，高处坠落伤14例，重物砸伤2例。受伤节段:T102例，T114例，T123例，L19例，L28例，L32例。传统组27例，男性17例，女性10例;年龄21～61岁，平均(38.2±15.4)岁。道路交通伤10例，高处坠落伤15例，重物砸伤2例。受伤节段:T101例，T114例，T122例，L110例，L28例，L32例。两组患者的上述一般资料比较差异均不显著(P＞0.05)。纳入标准:诊断标准主要参照全国高等医学院校《外科学》、《实用骨科学》拟定［3］，患者具有明确的外伤史，主诉胸腰背部疼痛、无双下肢麻木症状，查体发现脊柱后凸畸形，并经过X线、CT及MRI检查确诊。排除标准:不能够耐受本次研究的手术治疗方法，不能坚持随访的患者，中途转院治疗的患者，合并糖尿病、骨质疏松的患者。本研究在与所有患者签订知情同意书并获得本院医学伦理委员会批准后开始实施。

2 手术方法

传统组:患者采用传统切开椎弓根螺钉内固定治疗。患者实施气管插管全身麻醉，俯卧位，在C型臂X线机下进行体外复位骨折后凸部位。以骨折部位为中心选取10～15cm切口，充分显露出骨折椎体上下相邻正常椎体的双侧小关节突。C型臂X线机透视下于伤椎上下各一正常椎体的上关节突下方进钉，通过双侧椎弓分别置入1枚规格相适宜的椎弓根螺钉。对伤椎椎板进行减压，保留减压的骨片。在双侧椎弓根螺钉间安装连接棒，锁定伤椎尾侧椎体椎弓根螺钉螺帽，上下两椎体用撑开器撑开，锁定螺帽，安装横梁，稳定内固定物，植回减压骨块。术毕后在切口双侧放置引流管，逐层缝合切口。

微创组:患者采用MIPPSO法。患者实施气管插管麻醉，俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机定位伤椎，在伤椎上下椎使用克氏针标记椎弓根中心点的体表投影。沿着标记做4处1.5cm纵切口，切开患者皮肤、皮下及深筋膜，在多裂肌与最长肌间隙钝性分离达到关节突及横突。在前后位X线透视引导下，将穿刺针尖置于椎弓根投影的外源，向内倾斜10°～15°平行终板向椎体内穿刺，穿刺针进入骨质内2cm后透视穿刺针尖端在椎弓根投影内未突破内侧皮质，改侧位透视确认穿刺针与终板平行并继续穿刺至椎体后缘前方0.5～1cm，拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，置入3枚椎弓根钉。C型臂透视确认固定位置良好，安装置棒器，经皮下肌肉内将固定棒依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，拧紧螺帽，利用撑开器撑开复位，恢复椎体高度，紧固固定螺帽。置引流管，缝合切口。

3 随访及观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间。术前、术后7d、术后1年的视觉模拟评分(VAS)，术前、术后即刻、术后1年伤椎体前后缘相对高度、Cobb角的变化。

VAS评分:0分为无疼痛;10分为疼痛剧烈、不能忍受。一条长度10cm的直线，左右分别标注0、10字样，患者依据自己的感觉疼痛程度标出位置，0位置端至患者标示处距离即为疼痛程度评分。

伤椎体前后缘相对高度值测定［4］:术前相对高度=伤椎体前后缘相对高度/邻近椎体前后缘相对高度;术后即刻伤椎恢复度=术后伤椎体前后缘相对高度/术前伤椎体前后缘相对高度;术后1年伤椎体高度丢失度=术后即刻伤椎体前后缘相对高度－术后1年伤椎体前后缘相对高度。

Cobb角的变化测定［5］:首先确定受伤椎体，上椎体上缘垂线至下椎体下缘垂线的夹角即为Cobb角，该指标可以对脊柱生理弯曲度及椎体序列恢复情况进行评价;术后即刻伤椎体Cobb角矫正度=术前伤椎体Cobb角－术后即刻伤椎体Cobb角;术后1年伤椎体Cobb角丢失度=术后1年伤椎体Cobb角－术后即刻伤椎体Cobb角。

对两组患者均进行为期1年的随访观察，主要通过电话、登门及患者自行随诊的方式。

4 统计方法

所有收集数据录入Excel2003，在SPSS10.0中进行统计分析。计量资料以(¯x±s)表示，采用单样本配对样本t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准取α=0.05。

结 果

1 两组患者术中及术后一般指标的情况

微创组的手术时间显著长于传统手术组、术中出血量、术后引流量、切口长度、住院时间均显著小于传统组且差异均具有统计学意义(P＜0.05)，表1。

2 两组患者VAS评分、伤椎体前后缘相对高度、Cobb角的变化情况

术前、术后第7天两组患者的VAS评分比较差异不显著，术后1年微创组VAS评分显著低于传统组(P＜0.05);两组患者术前伤椎体相对高度、术后椎体即刻恢复度、术前Cobb角、术后即刻Cobb角矫正度比较差异均不显著(P＞0.05)，微创组术后1年的椎体高度丢失度、术后1年Cobb角丢失度较传统组小且差异显著(P＜0.05)，表2。

3 典型病例见图1。

表1 两组患者术中及术后情况(¯x±s)

表2 两组患者的VAS、伤椎体前后缘相对高度变化、Cobb角的变化情况(¯x±s)

图1 患者男性，44岁，高处坠落致伤。L2椎体爆裂骨折经皮椎弓根螺钉固定X线片

讨 论

胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fractures，TBF)是脊柱在轴向压缩载荷作用下，椎间盘压力增高，导致椎体终板骨折，载荷的增加使髓核通过破裂的终板被挤入椎体，致椎体内压增高，从而引起椎体爆裂，椎体后缘骨块进入椎管导致神经损伤［6］。切开椎弓根螺钉内固定是治疗TBF的传统手术方法，由于手术中椎旁肌肉广泛剥离，术中长时间牵拉损伤，会引起局部肌肉坏死及纤维瘢痕化、腰背部慢性疼痛及僵硬等不适感，远期治疗效果不显著［7］。本研究通过对55例胸腰段椎体爆裂骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分别对比传统切开椎弓根螺钉内固定与MIPPSO法两种治疗方法的治疗效果及应用价值，同时分析两种治疗方法的临床治疗特征。结果显示，术后1年微创组患者的VAS评分显著低于传统组患者(P＜0.05);微创组患者术后1年的椎体高度丢失度、术后1年Cobb角丢失度与传统组相比无统计学差异(P＞0.05)。

经皮椎弓根螺钉微创内固定术(MIPPSO)治疗胸腰椎骨折是近年来应用的一种技术，具有创伤小、切口长度短、术中出血量及术后并发症少、住院时间短、术后疼痛恢复快等特征。手术操作时应注意以下几点［8］:(1)术前体位的摆放，俯卧在可透视X线的海绵体位垫上，腹部悬空，垫高其骨盆及肩胸部，使得胸腰段保持在过伸位，利用体位进行骨折部分复位，防止过伸角度过大，加重骨折移位。(2)确定好体表定位的准确性，体表定位决定了手术切口位置。由于实施经皮椎弓根螺钉置入技术，切口有效，使得术中调整空间受到限制。在患者体位摆放好以后，经过C型臂X线机透视确定体表切口位置。(3)椎弓根螺钉的理想进针点位于前后位片椎弓根的2～3点或9～10点的外侧缘处、侧位片上，导针须与椎体终板保持平行。当侧位透视导针经过椎弓根进入椎体时，需要透视前后位片，保证导针未超出椎弓根内侧缘，否则会穿破椎弓根皮质，损伤脊髓或脊神经，引发严重并发症。(4)在手术操作过程中注意C型臂的准确使用。理想的透视X线，球管投影面应与椎体垂直，前后位与侧位片中椎体的上下终板为线形，不是椭圆形，棘突位于两个椎弓根之间，椎弓根影两侧对称。(5)手术操作中使用撑开复位器，运用后纵韧带及椎间盘的轴向撑开力，使椎管内小骨块闭合复位，恢复患者伤椎的椎体高度，纠正后凸成角，恢复脊柱的生理弯曲。(6)术后进行康复训练应循序渐进，早期下地活动需佩戴支具，过早负重活动极易导致内固定断裂或松动［9］。本次实验结果显示，微创组患者的手术时间显著长于传统手术组，术中出血量、术后引流量、切口长度、住院时间均显著小于传统组患者，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这表明胸腰段椎体爆裂骨折的临床治疗中，经皮椎弓根螺钉微创内固定的治疗效果显著性高于传统切开椎弓根螺钉内固定，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道的数据相一致［10］。

综上所述，经皮椎弓根螺钉微创内固定治疗胸腰段椎体爆裂骨折具有显著的临床疗效，可全面有效治疗骨折，减少术中出血量，缩短住院时间，降低患者的机体疼痛，促进椎体功能恢复，减少并发症的发生，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

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［2］熊健，佘远举，许永涛．椎弓根螺钉短节段固定联合椎体成形术治疗单节段胸腰段骨质疏松性椎体爆裂骨折疗效观察［J］．现代中西医结合杂志，2014，23(7):738－740．

［3］葛志强，苗洁，李冠军，等．经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段爆裂骨折［J］．实用骨科杂志，2014，20(4):336－339．

［4］李辉映，罗亚丽，王建东，等．分期后前路治疗合并多发伤的胸腰段椎体爆裂骨折［J］．创伤外科杂志，2014，16(2):154－155．

［5］王森龙，方煜丽，赵伟儿．胸腰段爆裂骨折传统短节段与经伤椎椎弓根植骨螺钉固定的疗效观察［J］．中医正骨，2013，25(2):46－48．

［6］马毅，邓树才，贾占华，等．比较胸腰段爆裂骨折前后路联合和后路伤椎次全切内固定植骨融合的中长期疗效［J］．中华医学杂志，2013，93(27):2112－2116．

［7］柳超，王雷，田纪伟．椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗合并骨质疏松症的胸腰段爆裂骨折［J］．中华医学杂志，2013，93(25):1993－1996．

［8］杜少龙，杨物鹏，丰乃奇．超声实时辅助胸腰椎爆裂骨折椎管内减压复位的临床应用研究［J］．中华临床医师杂志(电子版)，2013，1(3):1320－1322．

［9］柳超，刘建，王雷，等．椎弓根螺钉短节段固定联合椎体成形术治疗单节段胸腰段骨质疏松性椎体爆裂骨折［J］．中国脊柱脊髓杂志，2013，23(4):347－351.

［10］陈立福．胸腰段脊柱爆裂骨折的不同内固定方式疗效对比研究［J］．中国实用医药，2014，1(8):140－141.