中期妊娠引产合并剖宫产瘢痕处胎盘植入的处理体会

温 渝

（湖北省谷城县人民医院，湖北 襄阳 441700）

中期妊娠引产合并剖宫产瘢痕处胎盘植入的处理体会

温 渝

（湖北省谷城县人民医院，湖北 襄阳 441700）

目的 探讨收治的中期妊娠引产合并有剖宫产瘢痕处胎盘植入的安全处理方法。方法 回顾分析我院2010年1月～2014年12月，因中期妊娠引产过程中发现有合并剖宫产瘢痕处胎盘植入患者5例，采用子宫动脉介入栓塞后再行开腹切开子宫瘢痕取出胎盘，并同时修剪瘢痕，重新缝合子宫。结果 5例患者胎盘均彻底取出，子宫成功得以保留。结论 对于既往有剖宫产手术史合并中期妊娠引产的患者，临床应引起足够重视，引产前仔细行B超检查了解胎盘与子宫瘢痕的关系，一旦发现有子宫瘢痕处胎盘植入，首先行子宫动脉介入栓塞后再行引产，减少出血；要完整而彻底的取出胎盘，开腹切开子宫瘢痕是比较安全、可靠的方法，并同时可修补子宫瘢痕处缺陷，减少再次发生子宫瘢痕妊娠的风险。

中期妊娠引产；胎盘植入；剖宫产瘢痕；瘢痕妊娠

随着剖宫产率的升高，剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发生率越来越高，其中早期子宫瘢痕部位妊娠的处理报道比较多，方法也多种多样，比如腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术、宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶电切术、经阴道子宫瘢痕妊娠病灶清除术、开腹子宫瘢痕妊娠病灶清除术以及子宫动脉介入栓塞后再采取各种手术方法，或者子宫动脉介入栓塞后再行传统的清宫术等，当然也有因子宫大出血为保留生命不得不行子宫切除的。而发生在中期妊娠引产过程中因大出血或胎盘滞留不下继而才发现子宫瘢痕部位胎盘植入的处理，临床则鲜有报道。本文介绍的是作者在临床工作中收治的中期妊娠引产合并剖宫产瘢痕部位胎盘植入的5例患者处理体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年12月我科收治的中期妊娠引产过程中发现剖宫产瘢痕部位胎盘植入患者5例作为研究对象，年龄23～42岁，平均年龄32.6岁，平均孕产次4.3次，平均剖宫产次数1.4次，孕周14～27+4周，平均孕周19+3。活胎4例，死胎1例。

1.2 方法

引产方法根据孕周大小，选择米非司酮+米索前列醇片口服引产或米非司酮片口服+羊膜腔穿刺利凡诺100 mg羊膜腔注入引产。

1.3 引产经过及出血量

5例患者经不同方法引产后，胎儿娩出均顺利，胎盘均表现胎儿娩出后不能排出，行人工剥离胎盘术失败，以经阴道行钳刮术，仅能取出少许胎盘样组织；胎儿娩出后和取出胎盘过程中有3例患者发生大出血，最多出血量达2500 mL；有2例患者出血不多；平均出血量达1200 mL，平均输血量达800 mL；对于大出血患者立即停止操作，舌下含化卡孕栓或肌注欣母沛加强宫缩，同时行宫腔放置folly导尿管注入水囊30 mL压迫止血。

1.4 诊治经过

1.4.1 5例患者经积极处理后，阴道出血减少，生命体征稳定后，再次到B超室仔细了解胎盘情况，经腹部及阴道联合B超发现，原剖宫产瘢痕处可见突出包块，4.0～8.0 cm大小不等，周围血流丰富，考虑剖宫产子宫瘢痕处胎盘植入。与介入室联系，先行子宫动脉明胶海绵颗粒栓塞+甲氨蝶呤100 mg注入局部化疗。栓塞后阴道出血明显减少，少于月经量。栓塞1周后再复查B超原剖宫产瘢痕处包块周围血流明显中断或减少。为保证完整取出胎盘，选择开腹切开瘢痕取胎盘。

1.4.2 5例患者全部采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒皮肤后，依次切开腹壁各层进入腹腔，探查见子宫呈引产后状态，原剖产瘢痕处可见明显突起紫蓝色包块，打开膀胱子宫腹膜返折，将膀胱充分下推至宫颈外口处，充分显露子宫下段，将瘢痕处紫蓝色包块完全暴露出来，切开原剖宫产瘢痕，可见坏死胎盘组织，与切口周围植入紧密，用钝、锐性方法将胎盘彻底清理干净，并将原切口瘢痕修剪掉，再以合成线间断缝合子宫切口，保留子宫，术毕宫腔内上folly导尿管一根，注入水囊5～10 mL，1周后取出。

2 结 果

术中出血量：术中出血不多，平均100 mL左右。

子宫保留情况：5例患者子宫均成功保留，未发生切除子宫情况，手术后1周复查B超子宫切口愈合良好。

月经恢复情况：术后5例患者月经均恢复正常，月经恢复在术后1～3个月，平均在术后1.2个月，未发生明显月经过少或闭经情况。也未见子宫腔粘连情况及痛经发生。

再次妊娠情况术后有2例患者有再次妊娠情况，但均未再出现瘢痕妊娠，妊娠发生在术后9个月和2年，行人工流产术终止妊娠。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊着床于既往有剖宫产史的子宫下段原切口处；绒毛与切口处肌层粘连甚至植入穿透子宫；是一种特殊类型的异位妊娠[1]，因其在妊娠早期侵入子宫肌层，严重者可引起子宫破裂；大出血等严重并发症，导致患者切除子宫，甚至危及生命；近十年来，全世界范围内CSP的发病率呈上升趋势，达到1/8000～1/2216[2-3]，目前，针对CSP国内外尚无统一诊断及治疗指南，其发病机制尚不明确，大多数学者认为CSP发生的最可能机制是剖宫产瘢痕部位愈合不良。在剖宫产瘢痕及子宫内膜间存在微管通道或者称为裂隙[4]；国内外已报道的CSP治疗方案大致分为药物治疗，手术治疗和动脉栓塞术。据国外研究资料统计显示，CSP患者保守治疗失败率达44.1%[5]，且治疗失败将导致大出血，子宫破裂等严重并发症；如何对CSP患者进行风险评估、保留患者的子宫及再生育能力是当前临床医生面临的难题。

患者临床症状可出现在孕5～16周，有资料显示大约16%的患者伴有轻微或中度下腹痛、在9%的患者中下腹痛为其仅有的表现，另有37%的患者无明显临床症状[6]，本组患者在停经后并无明显腹痛等临床表现，与文献报道相符。随着超声技术的提高及临床经验的增多，绝大部分CSP患者在早期就可发现，从而采取相应的治疗；而妊娠至中期在引产过程中才发现剖宫产瘢痕部位胎盘植入则经验相对较少，给临床处理增加难度。

目前的诊断主要依据超声，超声主要有以下几个标准：a、孕囊位于膀胱与子宫前壁之间；b、宫腔内无胚胎声像；c、矢状面上子宫前壁不连续[7]。而中期妊娠以后胎儿已游离于宫腔内，超声容易只关注于胎儿，而忽略了胎盘附着位置，容易漏诊子宫瘢痕妊娠的诊断。本文5例患者在引产前超声均未明确报告胎盘瘢痕处附着，可能与中期妊娠后胎儿附着情况不符合超声CSP的诊断标准有 关。

Vial等[8]认为剖宫产瘢痕部位妊娠囊紧临宫腔，所以有孕足月的可能，故可以采用期待疗法至足月妊娠。但据资料6例采取期待治疗的患者中，4例发生子宫破裂及DIC等严重后果。其中3例切除了子宫，仅2例成功，故多数学者不赞成此种疗法[9]，所以中期妊娠发现子宫瘢痕部位胎盘植入，应采取积极的治疗，进行安全引产。

关于引产方法，本组5例患者根据孕周及死、活胎，以及羊水量多少分别采用米非司酮+米索前列醇片药物口服及羊膜腔穿刺利凡诺100 mg羊膜腔内注入等常规引产方法，与普通引产并无明显差别，引产时间上也与普通引产无明显差别，胎儿娩出顺利，胎儿娩出后均不同程度表现大出血，最严重多达2500 mL左右，采用子宫动脉栓塞+MTX局部化疗后未再发生大出血，所以类似情况推荐先行子宫动脉栓塞+MTX局部化疗后再引产，不仅可以减少大出血，保留子宫，而且可以降低病死率[10]。

关于胎盘取出问题，a、介入后再行清宫术，因子宫瘢痕处缺少肌肉，盲目清宫不但不能保证完整取出胎盘，反而会导致严重大出血，目前国际上报道的治疗效果在21例行清宫治疗的患者中，只有5例（23.8%）成功、剩于16例（76.2%）中，3例由于并发严重出血只能行全子宫切除术，另外13例接受了开腹包块切除[11]。b、腹腔镜取出，如果腹腔镜技术非常娴熟，可以采用腹腔镜下切开子宫瘢痕取出胎盘，有资料报道8例接受腹腔镜治疗的CSP患者，无一例转为开腹手术时间75～120 min，术中出血50～200 mL，术后未发生并发症[12]，但中期妊娠的CSP患者胎盘面积相对较大，要保证完整取出胎盘，并缝合好子宫切口，腹腔镜还是有一定困难。c、宫腔镜电切，Wang等[8]认为宫腔镜可以清楚地分辨妊娠囊及血管在胚囊种植部位的分布、胚囊可以从子宫壁上取出，血管可以被充分电凝，以防术后出血，但这仅限于早期CSP患者。从作者处理的这5例患者来看，中期妊娠的CSP患者胎盘植入面积大，宫腔镜下难以切割干净，且手术时间长，有发生水中毒等宫腔镜严重并发症的风险。同时宫腔镜不能修补子宫瘢痕处缺陷，存在诸多弊端。d、开腹取胎盘，直观、明了，效果可靠，预后良好。本文5例患者介入栓塞后，最后均选择开腹切开子宫瘢痕取出胎盘，并修剪瘢痕，重新形成新切口，缝合子宫，保留了子宫。

综上所述，在中期妊娠引产过程中，对于有剖宫产手术史的患者，引产前应重视子宫瘢痕部位胎盘植入问题，对于合并前壁有胎盘附着者，应与B超医生加强沟通，明确有无子宫瘢痕部位胎盘植入，一旦诊断明确，应采取积极的处理方式，先行子宫动脉介入栓塞，阻断子宫血流，减少引产过程中出血，同时局部加用MTX注入化疗，促进胎盘坏死，进一步减少子宫出血；随后采取相应引产方法，胎儿娩出后，视胎盘娩出情况采取清宫术或开腹切开瘢痕取出胎盘，而后者是最安全、最彻底的方法，不仅能保证完整取出胎盘，同时可以修补前次剖宫产瘢痕部位的裂隙或缺陷，有“一箭双雕”之效。关于手术的时间，宜在介入栓塞后一周左右较为合适，因为明胶海绵颗粒的吸收时间为7～21天，MTX的杀胚作用在24 h内达到高峰，3～4天后作用较完全，达到胚胎机化，7天左右胚胎在缺血和MTX的双重打击下坏死效果最好，清宫或手术可减少出血[13]。错过时机子宫血管有再通可能，有再次加重出血风险。对于引产前未发现胎盘子宫瘢痕部位植入者，在引产过程中发生了大出血及胎盘滞留不下者，要考虑到胎盘子宫瘢痕部位植入的问题，进一步行B超或MRI确诊，同时积极行介入栓塞＋局部加用MTX注入化疗，后实施开腹切开子宫瘢痕取出胎盘，保证患者生命安全，并保留子宫。

[1] Rotas MS,Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis,and management[J]. Obstel Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2] Jurkopvic D, Hillaby K, Woelfer B, et al.First-trimester dianosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003, 21(3):220-227.

[3] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: Issues in management[J]. ULtrasound Obstet Gynecol,2004, 23(3):247-253.

[4] Maymon R, Halperin R,Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in acaesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication[J]. Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523.

[5] Ilan E, Timor-Tritsch, Ana Monteagudo, et al. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy A review[J]. Am J Obstel Gynecol,2012,207(1):14-29.

[6] Ash A, Smith A, Maxwell D, et al. Cesarean scar pregnancy[J]. BJOG,2007,114(3):253-263.

[7] 高京海,朱芝玲,等.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(8):631.

[8] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[9] Einenkel J,Stumpp P,Kosling S,et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J]. Arch GynecolObstet,2005,271: 178-181.

[10] Yang MJ,Jeng MH.Combination of transarterial embolization of uterinear arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar, a report of 3 cases[J].J Reprod Med, 2003,48(3):213-216.

[11] Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2002,77(3):201-207.

[12] Liang HS, Jeng CJ, Sheen TC, et al.First-trimester uterine rupture from a placenta percreta: a case report[J]. J Reprod Med,2003, 48(6):474-478.

[13] 王绍光,陈春林,刘 萍.实用妇产科介入手术学.北京:人民军医出版社,2011,177-178.

表3 两组患者的出血量、腹痛时长、出血时长情况（）

组别n平均腹痛时长（min）平均出血量（mL）平均出血时长（d）无痛人流组586.7±2.08.5±4.64.7±2.5药物流产组5862.3±8.716.8±5.18.4±3.2 P -＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨 论

药物流产是较多未婚少女选择终止妊娠的方法，使用方便，副反应轻，无创伤，相比手术，少女对药物流产的恐惧感较轻[3]。但是，药物流产后，会导致患者出现较严重的腹痛，且腹痛时间较长，出血量较多，持续出血时间较长，给患者带来了较大的痛苦和麻烦，最重要的是会经常出现不完全流产，后面要继续进行相应的止血、缩宫、抗感染治疗，甚至要进行清宫术[4]。

目前，无痛人流因有流产率高、快速完成手术、效果好、安全性高、副作用较少等优点广泛应用于临床上终止早期妊娠。本次研究结果也表明，无痛人流终止早孕的疗效较好，术后腹痛程度较轻，无明显痛苦、出血量较少、术后出血时间较短，为终止妊娠的首选方法。

参考文献

[1] 薛艳芬.无痛人流和药物人流终止早期妊娠的临床效果分析[J].中外女性健康(下半月),2013,(9):93.

[2] 莫利群.无痛人流与药物人流终止早孕的效果分析[J].中国医药指南,2014,(22):167-168.

[3] 崔 琴.无痛人流和药物人流终止早期妊娠的临床效果分析[J].医药与保健,2014,22(7):160-161.

[4] 张润英.无痛人流与药物流产术的临床对照观察[J].中外健康文摘,2013,(44):77-78.

R714

B

温渝（1971-），女，汉族，本科，主任医师，主要从事妇产科临床研究工作。