运动神经元病临床与骨骼肌病理112例诊断分析

郭莞莹　舒可

摘要：目的 探讨骨骼肌病理诊断运动神经元病的临床价值。方法 112例MND患者进行神经电生理和活检骨骼肌病理分析，对MND进行鉴别。结果 112例患者肌电图呈神经源性异常，确诊ALS（肌萎缩侧索硬化）94例、SMA（脊髓性肌萎缩症）12例、肯尼迪病6例；骨骼肌病理符合神经源肌病改变。结论 MND表现为下运动神经元受累者行骨骼肌活检病理分析可以有效鉴别ALS和SMA。

关键词：运动神经元病；骨骼肌病理；诊断

运动神经元病（MND）的临床症状并不典型，常规的确诊方法容易发生误诊情况。本文通过112例MND患者临床资料的比较分析，对活检骨骼肌病理鉴别MND的价值进行探讨，获得满意结果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2009年1月～2012年6月入院初诊的运动神经元病患者112例作为研究对象。其中男58例，女54例；年龄34～72岁，平均年龄43.8岁；病程时间0.5～15.0年，平均时间4.6年。纳入标准：病程长达6个月以上，临床表现肌萎缩、肢体无力、尿便障碍、肌电图显示多节段神经源性异常。排除严重精神障碍和脏器功能障碍。

1.2方法 全部病例在签署知情同意书后行神经电生理检测，包括同芯针电极肌电图检查颅、颈、胸及腰4个区域下运动神经元支配区肌肉；同时对运动、感觉神经传导进行测定。局部浸润麻醉下行开放式肱二头肌骨骼肌活体组织检查，标本留取并异戊烷/液氮冷冻，7 μm冷冻连续切片，行组织化学染色，并于光学显微镜下进行病理分析。

1.3诊断标准 根据世界神经病学联盟El Escorial诊断标准对112例运动神经元病患者进行分组[1]。ALS病例分为初诊临床拟诊、随访确认组（ALS1组）、临床初诊确认组（ALS2组）；SMA病例分为成人型（SMA1组）、青少年型（SMA2组）及肯尼迪病组。各组患者行活检骨骼肌病理特点、肌电图比较分析。

2结果

2.1临床结果 临床确诊ALS病例40例，ALS1组82例、ALS2组12例；SMA病例18例，成人型8例、青少年型4例、肯尼迪病6例。其中ALS病例单肢起病者较多；SMA病例多为四肢同时受累的肢体无力症状，无锥体束征，见表1。

2.2实验室检查

2.2.1血清肌酸激酶 ALS病例中血清肌酸激酶轻中度升高者（141～1015 U/L）16例；SMA患者血清肌酸激酶轻中度升高者（166～1605 U/L）7例；肯尼迪病患者血清肌酸激酶均有所升高（233～1266 U/L）。

2.2.2神经电生理检查 全组病例肌电图显示可见纤颤、动作单位电位增宽增高，其中ALS2组和SMA组半数患者符合颅颈胸腰区域中2个区域的神经源性异常；ALS1组、部分SMA病例及肯尼迪病患者符合颅颈胸腰区域中3个或以上广泛区域的神经源性异常。ALS组23例、SMA组5例、肯尼迪病组2例表现为运动神经传导波幅降低。

2.3骨骼肌病例分析 全部病例行骨骼肌组织化学染色病理分析，表现为两型肌纤维萎缩、优势分布，可见靶纤维、核聚集病理像，均为神经源性肌病特点。ALS组为萎缩小角化肌纤维小群组化或散在样分布，可见大量靶纤维及核聚集；SMA组成人型病理变化多样、肌纤维大小不一，混杂分裂肌纤维；青少年型为肌束内小径圆形肌纤维大小群萎缩样分布；肯尼迪病萎缩的核聚集、小圆形肌纤维多分布在肌束间，肌纤维群化明显，无靶纤维。

3讨论

运动神经元病是一种不可逆的神经系统变性疾病，其病因及发病机制尚不明确，主要累及脊髓、脑干及大脑皮质的运动神经元，导致患者出现肌萎缩、延髓麻痹、肌无力及锥体束征等症状。根据发病年龄一般可将SMA分为婴幼儿型、青少年型、成人型，上运动神经元无受损；成人型中患有肯尼迪病者多在30～40岁起病，均为男性并伴随有内分泌异常。本结果显示，ALS组上肢66例、下肢21例、延髓麻痹25例、颈肌起病2例，以首发病变部位为中心，向上、向下加重进展。对于ALS和MSA的辨别，通过患者不典型症状、随访预后情况的观察，可以获得良好的确诊效果。肌电图用于早期发现亚临床病变是一种十分重要的手段，如果结果无法满足确诊条件，需要定期进行复查。有关资料指出MND血清肌酸激酶可正常或轻中度升高，与肌力不足导致的肌肉活动劳损存在一定关联[2]。本次结果显示29例患者血清肌酸激酶升高，说明肌纤维坏死致细胞内血清肌酸激酶释放入血与此有关，但血清肌酸激酶的变化对ALS和MSA的辨别无特异性。神经电生理检查结果显示ALS2组和SMA组半数患者符合颅颈胸腰区域中2个区域的神经源性异常；ALS1组、部分SMA病例及肯尼迪病患者符合颅颈胸腰区域中3个或以上广泛区域的神经源性异常。部分患者运动神经波幅降低，运动传导速度缓慢，可能与脊髓前角细胞的丢失有关，继而对周围神经轴浆运输造成影响，致使远端轴索发生退行性病变。骨骼肌病理分析可以促使细胞水平对MND诊断鉴别的有效提示。脊髓前角细胞变性或丢失使靶器官骨骼肌失神经支配，变现为肌纤维类型优势分布、核聚集、小角化萎缩肌纤维的病理特点。本结果显示ALS正常肌纤维与小角化萎缩肌纤维在同一肌束内相间分布，在病程晚期萎缩肌纤维不会呈现圆形化，可见靶状萎缩肌纤维。SMA主像为小径圆形化肌纤维成群分布，婴幼型为大群萎缩和束萎缩；青少年与成人型为小群萎缩；肯尼迪病核聚集与小径圆形化肌纤维在肌束间或束周局部间分布，肌纤维类型群化。根据这些病理特点，与临床结合有助于对运动神经元综合征定性诊断困难的患者疾病类型的早期诊断。

总而言之，诊断MND可以依靠病史、体征、神经电生理检查得出有效结果。而早期病程、不典型临床表现的下运动神经元综合征患者，一般通过骨骼肌活检病理分析可以对ALS和SMA进行有效鉴别，值得临床推广及应用。

参考文献：

[1]胡静.骨骼肌疾病临床病理诊断[J].北京：人民卫生出版社，2011：219-222.

[2]沈定国.直面肌萎缩侧索硬化的早期诊断：从临床研究出发[J].中华神经科杂志，2011，12（6）：449-452.

编辑/张燕