前列腺偶发癌的临床病理分析

王永峰等

[摘要] 目的 探讨前列腺偶发癌的临床病理特征。 方法 对16例前列腺偶发癌临床病理特征进行回顾性研究，并进行文献复习。 结果 前列腺偶发癌患者平均发病年龄为71.6岁，其组织形态多以单个分离的小腺泡为主，比正常略小而更密集，癌细胞可见核仁；P504S在癌组织中呈阳性表达，34βE12、P63、CK5/6在癌组织周边呈阴性表达，Ki-67在癌组织中平均阳性率为15%，与对照的前列腺增生组织比较均有显著差异（P<0.05）。 结论 前列腺偶发癌临床及病理形态无特异性，对前列腺标本全部取材，结合HE形态及P504S、34βE12、P63、CK5/6、Ki-67免疫组化联合检测，能提高前列腺偶发癌的检出率。

[关键词] 前列腺偶发癌；病理特征；免疫组化

Analysis of the pathological characteristics of incidental carcinoma of the prostate gland

WANG Yongfeng ZHANG Hongge GAO Hengrui

Department of Pathology， the Peoples Hospital of Anyang City in He`nan Province， Anyang 455000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinicopathological characteristics of incidental carcinoma of the prostate gland（ICPG）. Methods Clinicopathological characteristics of the 16 cases ICPG were analyzed retrospectively，and related references were reviewed. Results The average age of the 16 cases was 71.6 years. The structure of the ICPG were based on separated acini，smaller and more intensive than normal prostate glands，visible nucleoli. The positive expression rates of P504S and Ki-67（15%） in ICPG were significantly higher than in benign prostatic hyperplasia（P<0.05）. The positive expression rates of 34βE12，P63 and CK5/6 in ICPG were significantly lower than in benign prostatic hyperplasia（P<0.05）. Conclusion It is not special in the clinical and pathological structure of ICPG. It can enhance the detection rate of ICPG from making all of the prostate sample and combining HE， immunohistochemical staining of P504S， 34βE12， P63， CK5/6， Ki-67.

[Key words] Incidental carcinoma of the prostate gland；Pathological characteristics；Immuno-histochemistry

前列腺癌是男性泌尿系统常见的恶性肿瘤[1]。在我国前列腺癌有逐年上升的趋势，随着术前血清PSA（前列腺特异性抗原）的检测及前列腺穿刺技术的开展等，前列腺癌的检出率不断增加。但前列腺偶发癌发病隐匿，临床表现无特异性，病理形态改变不明显，在诊断上一直是个难点。本文通过对16例前列腺偶发癌临床病理特征进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识，减少漏诊误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2000年1月～2013年12月我院16例前列腺偶发癌经尿道前列腺气化切除术切除标本，每例标本中包括前列腺癌组织及周围前列腺增生组织。年龄56～82岁，平均71.6岁；所有患者术前均诊断为前列腺增生，肛门指诊，Ⅱ度11例，Ⅲ度5例，均未扪及硬结；B超提示前列腺增生；tPSA均<4 ng/mL。

1.2 方法

所有标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，分别进行HE染色和免疫组织化学染色。免疫组化一抗采用P504S、34βE12、P63、CK5/6及Ki-67，均采用EnVision二步法，DAB显色。一抗与EnVision试剂盒均为福州迈新生物技术开发有限公司产品。

1.3 判定标准

P504S、34βE12、CK5/6以细胞浆呈棕黄色为阳性；P63、Ki-67以细胞核呈棕黄色为阳性；P504S阳性率<20%为弱阳性；实验均设有阳性对照和阴性对照。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，两样本率的比较采用四格表资料χ2检验，两样本均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理形态学结果

16例前列腺偶发癌均为腺癌，其中有12例肿瘤性成分散在分布于良性前列腺增生组织中，与良性增生的腺体组织形态相似，但肿瘤腺体之间的间质较少，排列较为紧密，而且腺体形态多为小腺泡单个出现；肿瘤细胞异型性较小，胞浆丰富，细胞核位于细胞基底部（封三图4）；部分病例腺腔内可发现类晶体。4例肿瘤组织形态体积略微增大，以中等腺泡为主，腺泡间分隔不规则，多以筛状结构及实性团块状结构。肿瘤细胞胞质双嗜性，大部分病例（14例）癌细胞中的细胞核可见核仁（封三图5）；肿瘤组织周围可有间质反应，主要表现为纤维组织增生。

2.2 免疫组织化学结果

见表1。P504S在16例前列腺偶发癌中14例癌细胞胞浆呈弥漫强阳性（封三图6），2例弱阳性，阳性率100%，而在16例前列腺偶发癌伴随的前列腺增生组织中阴性表达，阳性率0（χ2=32.00，P=0.00<0.05），差异有统计学意义；34βE12（封三图7）、CK5/6及P63在16例前列腺偶发癌中腺癌组织周围均为阴性表达，提示基底细胞缺失，阳性率0，而在前列腺增生组织中腺体周围均可见阳性表达，阳性率100%（χ2=32.00， P=0.00<0.05），差异有统计学意义；Ki-67在16例前列腺偶发癌中阳性率10%～30%，平均15%左右，明显高于前列腺增生组织中的表达（0）（t=10.392，P=0.00<0.05），差异有统计学意义。

表1 P504S、34βE12、CK5/6 、P63、Ki-67在ICPG和BPH中的表达

3讨论

前列腺偶发癌（incidental carcinoma of the prostate gland，ICPG）是指术前诊断良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH），而行前列腺摘除术或经尿道前列腺电切术后，在切除的标本中，经病理学诊断为前列腺癌的疾病[2]。多数学者认为此类病变与临床癌有所区别[3]。Franks等[3]认为偶发癌与临床癌是两类独立的病变，二者的生物学特征有诸多不同。前列腺癌的常规检查方法如体格检查中的直肠指检、实验室检查中的PSA检测、影像学检查中的经直肠B超检查以及微创检查中的前列腺穿刺活检等均难以诊断ICPG，而只有通过前列腺标本的常规病理检查才能检出。本组16例患者术前均采用直肠指诊、PSA测定、腹部B超检查，均未能诊断出前列腺癌。ICPG往往由于肿瘤体积较小散在分布，即使在病理组织学检查中也可能出现漏诊。国内外学者研究发现前列腺的标本量与ICPG的诊断率有相关性[4]，而将前列腺TURP的全部组织片进行组织学检查，可以明显提高ICPG的检出率和诊断率[5，6]。本组16例患者有6例TURP的全部组织片中仅有1～2片发现癌组织，提示全部取材的重要性。

前列腺偶发癌一般分化较好、病灶小、以小圆腺泡结构为主，核仁有但不明显，组织细胞异型性较小，在HE下与有相似形态的前列腺上皮内瘤变、前列腺基底细胞增生、 前列腺非典型性腺瘤样增生、前列腺萎缩后增生等病变容易发生混淆。尤其经TURP的碎组织边缘细胞变形显著更无法与偶发癌鉴别。免疫组化的联合应用在鉴别诊断中发挥重要作用。P504S作为前列腺癌的一种较为敏感的标记物[7]在前列腺癌中高表达，在正常前列腺组织中呈阴性或灶性弱阳性。本组16例前列腺偶发癌中14例癌细胞胞浆弥漫强阳性，2例弱阳性，阳性率100%，明显高于在前列腺增生组织中的表达率（0），差异具有统计学意义（P<0.05）。但是P504S并非完全特异的前列腺癌标记物，前列腺的结节性增生、非典型性腺瘤样增生及萎缩型腺体P504S均有不同程度的阳性表达，而高级别前列腺上皮内瘤变P504S 的阳性表达更是在90%以上[8]；也有文献报道近10%的前列腺癌P504S阴性表达[9]，因此单纯的靠前列腺腺体P504S阳性表达并不能诊断为恶性，同时阴性表达并不能排除恶性。基底细胞消失是前列腺癌的重要特征。34βE12、CK5/6 及P63联合应用能很好地标记前列腺基底细胞。本组偶发癌中34βE12、CK5/6及P63均为阴性，提示基底细胞缺失，34βE12、CK5/6 及P63的表达率（0）明显低于在前列腺增生组织中的表达（100%），差异具有统计学意义（P<0.05）。因此尽管大部分高级别前列腺上皮内瘤变P504S阳性，结合腺体周围基底细胞标记阳性可与癌变组织鉴别。但有资料显示个别前列腺癌中亦有34βE12、P63的阳性表达，表明前列腺癌可能有基底细胞的残留，推测癌组织中可能包裹有良性增生组织或是癌组织在良性管腔内扩散[10]。而基底细胞在前列腺良性增生组织中也可能会出现阴性表达，提示有些前列腺良性腺体周围的基底细胞可以出现不连续的现象，提示基底细胞免疫标志物阴性不能单独作为确诊恶性的指标，必须联合P504S表达综合判断。Ki-67作为细胞增殖核抗原，反映肿瘤细胞的增殖状态[11]，本组Ki-67在16例前列腺偶发癌中阳性率10%～30%，平均15%左右，相比较于在前列腺增生组织中有较高的增殖活性。

前列腺偶发癌的治疗方法目前仍有争议。一般认为，前列腺偶发癌无临床特征，只能在组织学上辨别，多数人在较长时期内并不一定进展为临床癌，这类癌已被认为不论是采取根治性前列腺切除术、睾丸切除术、抗雄激素治疗均无明显差异[12]；并且认为多数起源于移行带，即发生前列腺增生的部位，行前列腺摘除术大多能切除癌灶，因此多主张待机处理[13]。也有学者认为偶发癌可以局限于移行区，也可以侵入外周区，TURP虽可切除增生的前列腺组织，但很难切净癌灶，主张在行TURP或前列腺切除的基础上给予去势治疗[14]。有报道显示前列腺偶发癌患者中有7%发生全身转移[15]，本组16例患者中有1例经尿道前列腺电切术后1年发现腰椎转移，提示可能已侵入外周区术后有残留。因此前列腺偶发癌并不等同于早期癌，提高前列腺偶发癌的检出率，对患者治疗及预后尤为重要。本研究认为对TURP标本全部取材，结合HE形态对可疑增生组织进行P504S、34βE12、P63、CK5/6及Ki-67免疫组化联合标记，可以提高前列腺癌病理诊断的准确率及前列腺偶发癌的检出率。

[参考文献]

[1] Merrill RM，Morris MK. Prevalence-corrected prostate cancer incidence rates and trends[J]. Am J Epidemiol，2002， 155（2）：148-152.

[2] 那彦群，张季伦，薛兆英，等. 经尿道切除前列腺意外发现前列腺癌[J]. 中华泌尿外科杂志，1989，10（2）：87-88. [3] Franks LM. An historical perspective of the pathology and treatment[J]. Cancer Surv，1995，（23）：303-307.

[4] Murphy WM，Dean PJ，Brasfield JA，et al. Incidental carcinoma of the prostateI：How much sampling is adequate[J]. Am J Surg Pathol，1986，10（4）：1170-1176.

[5] Newman AJ，Graham MA，Carlton CE，et al. Incidental carcinoma of the prostate at the time of transurethral resection：Importancc of evaluating every chip[J]. J Urol，1982， 128（6）：948-952.

[6] 董国勤，娆德鸿，夏期长. 偶发性前列腺癌15倒报告[J]. 中国男科学杂志，1998，12（4）：209-211.

[7] Xu J，Stolk JA，Zhang X，et al. Identification of differentially expressed genes in human prostate cancer using subtraction and microarray[J]. Cancer Res，2000，60（6）：1677-1682.

[8] 吴秉铨，刘彦仿. 免疫组织化学病理诊断[M]. 北京：北京科学技术出版社，2007：349.

[9] Buhmeida A，Kujari H，Collan Y. Nucleolar morphometry in fine needle aspiration biopsies of the prostate[J]. Anal Quant Cytol Histol，2001，23（3）：185-192.

[10] 冯晓莉，何群，陆敏，等译. 世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列：泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：196-197.

[11] Kallakury B，Sheehan C，Rhee S，et al. The prognostic significance of proliferation associated nuclear protein p120 expression in prostate adenoearcinoma：A comparison with cyclins A and B1，Ki-67，proliferating cell nuclear antigen and p34cdc2[J]. Cancer，1999，85（7）：1569-1576.

[12] Paul R，Knebel C，Van Randenborgh H，et al. Incidental carcinoma of the prostate：can we and should we recommend radical prostatectomy[J]. Urologe A，2005，44（9）：1052，1054-1058.

[13] Kakehi Y. Watchful waiting as a reatment option for localized prostate cancer in the PSA era[J]. Jpn J Clin Oncol，2003，33（1）：1-5.

[14] Gronbery H，Damber C，Joson H，et al. Prostate cancer mortality in northern Sweden，with special reference to tumor grade and patientage[J]. Urology，1997，49（3）：374-376.

[15] Mai KT，Isotalo PA，Green J，et al. Incidental prostatic adenocarcinomas and putative premalignant lesions in TURP specimens collected before and after the introduction of prostrate-specific antigen sereening[J]. Arch Pathol Lab Med，2000，124（10）：1454-1456.