运用视听资料及目标性监测干预VAP的体会

徐国萍

摘要：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开行机械通气48h后、撤机拔管48h内发生新的肺实质感染。根据需要机械通气支持的呼衰是收住ICU最常见的指征之一，呼吸机相关肺炎是患者医院获得性感染中的首要死因，在ICU中呼吸机相关性肺炎的发生率在2%～10%。我率领科室人员运用规范的视听资料循环播放及目标性监测这两项措施改变某些观念及医务人员行为模式，在最短的时间内降低呼吸机相关性肺炎的发生率，取得了较理想的效果。

关键词：视听；VAP；呼吸机；相关性肺炎

1 方法

组织科室人员将我院ICU成立5年以来发生呼吸机相关性肺炎的病例进行回顾性分析，计算出每年的发生率。

组织科室人员采用头脑风暴法找出原因、分析原因。

最终将存在的问题进行汇总，主要是ICU的年轻护理人员多、工作辛苦轮转快、人员配置不足、手卫生设施及执行不到位、没有专职人员负责督查这几个主要原因是我院呼吸机相关性肺炎发生率较高的原因。

2 措施

2.1指派专职的人员负责院感科、ICU之间的有效沟通。

2.2研究上级主管部门制定的各项制度，找出不到位的地方，一一对照，逐条对照，制定我院的降低呼吸机相关性肺炎发生率的制度。

2.3将呼吸机相关性肺炎列为目标性监测的内容。

2.4将预防呼吸机相关性肺炎的措施制成视听资料，利用每天晨会时间、周二、周五业务学习时间、座谈会时间、新上岗护理人员小讲座时间、护理查房时间、工休座谈会时间、月例会时间反复讲解、播放，使每位医护人员都能从理论、感官上掌握预防呼吸机相关性肺炎的措施。

2.5具体方法 有专人督查气管插管的插入及呼吸机使用每日提醒。便于统一指导、统一检查。在最短的时间内使每个护理人员掌握呼吸机相关性肺炎预防的各种措施及相关知识。

3 效果

呼吸机相关性肺炎的预防在院感控制中已得到了医院各个部门的普遍重视及支持。ICU目标性监测已改变某些操作和医务人员行为模式，使呼吸机相关肺炎的发病率下降。实施ICU目标性监测可促进院感科及ICU齐心协力共同采取有效措施，降低呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。

将呼吸机使用过程中的注意事项录音与背景音乐一起播放，提高了执行指南及预防VAP的Bundle措施的依从性，保证了各项措施能在实际操作中有效落实。可视性和技术性的资料，形象、生动、直观，便于保存、携带，并可反复学习。根据这一理念，今年我院院感科发放以下知识宣传的光盘、运用电子显示屏滚动播放、达到了低成本高效益的理想效果。

3.1 VAP的感染途径 ①带气溶胶的吸入：呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染、空气污染；②医务人员诊疗过程中的交叉感染；③呼吸机回路管道的护理；④其他途径：肠道细菌的移位定植、气管插管内已感染的生物膜内细菌引起远端呼吸道阻塞。

3.2 VAP的危险因素（宿主） ①老年人；②慢性肺部疾病或其他基础疾病；③恶性肿瘤；④免疫受损；⑤昏迷；⑥吸入；⑦近期呼吸道感染；⑧VAP的危险因素（医源性）；⑨长期住院⑩人工气道和机械通气；〇11长期留置胃管；〇12胸腹部手术；〇13先期抗生素治疗；〇14糖皮质激素；〇15细胞毒药物和免疫抑制剂；〇16H2-R阻滞剂和制酸剂应用者；

3.3相关新理念 ①气囊压力不少于30㎝H2O ；②不需要放松1次/4h；③吸痰时不用生理盐水灌洗，痰液粘稠时采用补充全身液体量，加强湿化、雾化，防止因冲洗液灌洗引发感染；④新患者使用消毒过的呼吸气囊；⑤需要增加足够的护理人员；⑥有专职的监督人员。

3.4人工气道的管理

3.4.1环境管理 ①最好有空气净化装置或住单人病室；②保持室内温度20℃～22℃，湿度60%～70%；③地面和床边用物的清洁与消毒；④限制探视与陪护，减少人员频繁走动；⑤进入病室内应戴好口罩和帽子，有上呼吸道感染者禁止入内。

3.4.2气管导（套）管位置管理 ①插管后应拍摄胸片，调节插管位置，使之位于左右支气管分叉即隆突上2～3cm；②记录插管深度，一般成人经口插管深度（22±2）cm；经鼻插管深度（27±2）cm；③妥善固定好气管导管；④尽量减少头部活动；⑤固定套管的系带松紧适宜，应经常检查并随时调整。

3.4.3防止气管导管（套管）脱出 ①防止患者自行拔管，必要时适当约束肢体和应用镇静剂；②医护方面的防护：观察患者体位变化、头部、四肢的活动度，给患者翻身时，注意调节好呼吸机管道，防止牵拉致导（套）管脱出。

3.4.4气管导管（套管）意外脱出的处理 ①气管导管脱出：若发现插管脱出，立即拔除气管插管，给予面罩或鼻导管吸氧，必要时重新插管；②气管套管脱出：如切口窦道未形成，（术后72h内），难以迅速、准确插入，应立即请有经验的专业医师处理；窦道已形成，吸痰后，放掉气囊内气体，重新置入并固定；③患者床边应备有全套呼吸急救设备。

3.4.5气囊管理 每班进行气囊测压表检测压力<25mmHg气管导管气囊的管理是控制VAP的关键因素[2]。①头部位置的固定和变换管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；②减少套管滑出气道的可能性，防止气道堵塞；③减少气囊的磨损和破裂；④头部位置的变换：改变头部方向时，应保持头颈部一致性或同方向的转动。

3.4.6呼吸道分泌物的吸引

3.4.6.1有效吸痰程序 ①吸痰前评估（听诊、血气、胸片、气道压力等）；②加强湿化、提高吸氧浓度、加大潮气量；③体位：变换体位使痰液潴留的肺区域在上；④挤压震颤胸廓；⑤吸引；⑥评价效果。

3.4.6.2吸痰注意事项 ①选择合适的吸痰管；②掌握吸引时机，听诊肺部，闻及痰鸣音吸痰；③注意无菌操作：吸引气管内和口鼻腔的用物应分开；④掌握吸引技巧；⑤吸引前后提高吸氧浓度；⑥根据痰液粘稠度进行湿化；⑦吸引时间应<10～15s；⑧吸引负压不可过大，防止损伤气道粘膜；⑨注意观察病情变化。

3.4.6.3气管内吸引方法不当时 可发生：①缺氧；②气管粘膜损伤、出血；③心律失常；④肺不张；⑤呼吸道感染；⑥哮喘患者诱发支气管痉挛。

3.4.7人工气道的湿化 ①评估痰液的粘稠度：稀痰-减少湿化；中度粘痰-需适当增加湿化量和次数；重度粘稠-需加大湿化量和次数；②主动湿化：加热湿化器，利用呼吸机电热湿化器湿化；③被动湿化：热湿交换器，又称人工鼻；④气管内直接滴注加湿：无菌蒸馏水、0.45%低渗盐水、生理盐水；⑤雾化吸入加湿。

3.4.8气管导管（套管）的常见问题及处理 ①人工气道梗阻：痰液粘稠、气道内出血引发人工气道堵塞时，立即使用8～10ml生理盐水冲洗并吸引；②气道出血：吸痰时注意选择压力、合适的吸痰管，动作轻柔，用含有收缩血管的湿化液；③气囊漏气：查明原因，及时更换。

3.4.9呼吸机管道的更换与消毒同一患者使用，更换1次/w；气管插管患者的口腔护理：①方法：口腔冲洗、口腔擦洗；②溶液选择：0.05%碘伏；③口腔护理频率：1次/6h。

总之，通过统一视听材料的学习，根据实际情况不断总结、不断探讨，做好每一个环节的工作，现在，呼吸机相关性肺炎的发生率明显呈下降趋势。

参考文献：

[1]张艳青，甘明秀，林璇，等.目标性监测与干预在降低呼吸机相关性肺炎中的作用[J].中国感染控制杂志，2011，10（1）.

[2]胡剑兰，陈雪梅.综合ICU呼吸机相关肺炎目标性监测与干预[J].医药前沿，2013，5.

编辑/成森