拇外翻外科治疗概况

徐世富 周学龙 李 鹤 高建波 王明杰 张洪安 郑景洪

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

拇外翻外科治疗概况

徐世富 周学龙 李 鹤 高建波 王明杰 张洪安 郑景洪

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)，常叫大脚骨，在临床上为常见病，女性发病率较高。伴随社会科技的发达和人类审美的要求的不断提高，HVD的治疗越发受到重视。HVD以手术矫正治疗为主，手术术式200多种，包括有传统手术 、小切口微创手术、中西医治疗等，但尚未有一种能获得满意疗效且伤害及痛苦小的统一术式，因此根据特点选择合适的术式比较重要。

拇外翻；概况；外科治疗

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)，又名大脚骨，是拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位，是临床常见病，好发于女性的一种常见足部畸形，多成对称性，常伴有其余足趾畸形以及出现相应不适症状，直接影响患者的生活品质，跟遗传、日常穿鞋等行为有关。有学者[1]认为拇外翻为足部第一序列(指跖楔关节、第一跖骨、跖趾关节、趾间关节以及近远节趾骨)的异常表现。另学者[2]对拇外翻诊断如下：第1、2跖骨间角（IMA）≥10°，或拇外翻角（HVA）≥20°，可伴见拇囊炎表现。随着现代科学技术的发展和手术术式的不断改良，许多现代化治疗方法逐渐地建立。本文将近年来拇外翻外科治疗概况进行归纳总结，旨在为进一步的研究提供参考。

1 传统手术

主要包括：软组织手术（代表：Mcbride手术）、骨组织手术（代表：第一跖骨远端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（scarf、改良Luddloff）、第一跖楔关节融合术（Lapidus）、拇趾近节趾骨截骨术（Akin）、趾间关节成形术）、软组织和骨的联合手术、关节置换术等[3]。

1.1 软组织手术(Mcbride手术)

孟宪宇等认为[4]拇外翻畸形与骨的结构改变和逐渐形成的肌力不平衡两大因素有关。国外学者[5]根据受力原因及畸形的程度创出多种传统手术方法如 Mayo术式、Keller术式、McBride术式、Scarf截骨术、Mitchell截骨术、Ludloff截骨术、远端Chevron截骨术、Akin截骨术等。但其大多侧重于截骨矫正治疗，较少考虑肌等软组织的力学作用，治疗效果欠佳。王正义等[6]提出Mcbride手术要点是切除内侧骨赘和紧缩关节囊，一般外侧籽骨常切除（籽骨移位较轻者于拇外翻矫正后会自动复位，可以不切除，可避免籽骨切除时伤及外侧拇短屈肌腱而致踇趾跖屈功能障碍），切断拇收肌联合腱并将其移至跖骨颈的骨膜和关节囊附着点处缝合。学者[7]认为 McBride术式对骨关节结构影响小、术后骨结构完整性保持较好、术后功能恢复较快、手术方法简捷，被临床广泛采用，偶可见并发症，由于Mcbride术式[8]属软组织矫形术和不截骨，不能对跖骨内翻作太多矫正，只适用于轻、中度拇外翻。改良McBride手术[9]通过足部软组织力量平衡，第1跖骨头负重功能不受影响，拇跖关节功能良好，较大的 IMA可被矫正从而使前足变窄，能有效矫正外翻畸形，可增加手术治疗的成功率，减少术后复发，外观非常好，对中、重度拇外翻畸形效果显著，是较可靠的手术方式。但另有学者[6]提出该术式适合轻度且未见鸡眼、胼胝、槌状趾畸形等拇外翻。手术效果受到术中软组织松解的程度、内侧拇囊缝合的松紧度等直接或间接的影响，且该病偏高的复发率与病例的选择、术后穿鞋等不良习惯能否改变有关。

1.2 截骨术

截骨作为拇外翻治疗最常用的一种手术方法，主要是松弛第一跖趾关节、第一跖骨头、颈周围的软组织。但截骨缩短了第一跖骨，伴随足部负重功能的改变致其背侧移位、继而可致相邻跖骨痛。目前第一跖骨近端截骨术主要有chevron截骨、弧形截骨及横断截骨等方法。Austin[10]研究认为Chevron截骨术后未见跖骨头缺血性坏死并发症出现，疗效明显，部分患者偶见其他跖骨痛，考虑同样为第一跖骨短缩所致，适用于中、重度畸形。尤显等[11]报道运用近端 Chevron截骨结合软组织手术，HVA、IMA均改善明显，籽骨半脱位明显减少。时见并发症如延迟愈合、骨折、拇趾活动受限甚至拇内翻等。经过技术改良，袁育虎[12]通过Chevron 截骨结合拇收肌切断术，临床效果满意。此法主要适用于有症状的拇外翻畸形（拇趾的内侧突起或囊肿疼痛），无明显骨性关节炎患者。燕冰[13]则结合Scarf与Akin截骨两种术式对中、重度拇外翻畸形效果良好，认为两种技术联合，实现技术互补，治疗效果良好。陈新宇[14]采用的是Silver和Akin截骨联合，矫正效果佳及复发率较满意，且术后不用外固定、可早期负重锻炼，对老年足拇外翻术后护理及恢复帮助极大，可进一步降低复发率。

1.3 第一跖趾关节成形术(Keller's术式)

朱清远等[15、16]提出Keller's术式并不断改进，切除第1跖骨头内侧拇囊及增生的骨赘，并将拇趾近节趾骨截骨，截骨长度在其近端 1/3以上，矫正拇外翻畸形、减缓拇囊炎疼痛和改善跖趾关节活动，此方法简捷、损伤小，术后恢复快，适用于老年患者和中、重度拇外翻患者的治疗。但部分学者研究认为[17、18]Keller术式易导致拇趾短缩及肌肉、肌腱相对松弛无力，致早期下地时，拇趾抓地力量减弱，有行走无力的感觉。

1.4 关节融合术

徐继平、王正义等[19-20]认为拇外翻的老年患者，如果畸形严重，又伴有严重的骨质疏松或第一跖趾关节骨关节炎者，单纯空心钉固定难以达到矫形目的或术后易复发，首选关节融合术。周海波[21]通过关节融合术及Weil截骨联合术治疗第1跖列不稳导致的拇外翻及转移性跖骨痛效果好，畸形矫正效果满意。

1.5 第一跖趾关节置换术

随着成功应用于手、足等人工假体关节置换术的不断发展，该术式对拇外翻疗效显著并较好地防止畸形复发。Swanson等[22]对Keller术后导致近节趾骨基底部的缺损采用永单柄硅胶假体来置换，对Keller术式疗效明显增强。有学者[23]在第一跖趾关节置换术中采用双柄硅胶人工铰链式假体，全部随访发现跖趾重建方法效果明显，体现在关节活动度及拇趾长度、前足行走功能均正常，跖趾关节疼痛基本消除。目前此方法广泛用于类风湿性关节炎、严重拇外翻和创伤性关节炎等各种第一跖趾关节病变的治疗[24]。

1.6 Link加压内固定装置DC Splint治疗

该术[25]为垂直于趾骨纵轴截断趾骨颈、切除拇囊、趾骨内侧骨赘和趾骨头外移，导入钳将长度合适的 DC1Splint的两柄加紧用力插入趾骨髓腔，抵于趾骨头上，以 4mm松质骨髓钉经Splint头上孔拧入趾骨头内，另垫圈进一步增强了加压作用和内固定稳定性，内侧关节囊紧固缝合，矫正外翻和内旋畸形，切除外移籽骨者。该术很好地缓解肌腱和韧带张力，矫正畸形，解除疼痛[26]。此术式在截骨矫正术后加强了内在稳定作用，恢复快，术后趾跗关节活动范围及疗效明显提高[27]。

2 小切口微创手术

传统手术治疗拇外翻需大切口，难免严重损伤了术周软组织，恢复较慢，部分尚见并发症如跖骨头下疼痛、感染等。因此人们强烈要求能够找出一种矫形满意，痛苦少，恢复快，合并症少的治疗方法。温建民等[28]小切口于第一跖骨头内侧骨赘清除并在头颈部截骨、术后手法矫正第一跖趾关节脱位及外翻畸形，在一、二趾蹼间夹垫，“8”字绷带外固定，疗效满意。VanEnoo[29]亦小切口行第一跖骨头远端截骨联合软组织术式，对轻、中度拇外翻畸形矫形效果良好。部分学者[30]认为微创技术对轻、中度拇外翻畸形术后外观改善明显，但对重度拇外翻差强人意，可能为骨骼畸形、拇外翻角度过大，外侧软组织痉挛，单纯依靠微创松解和手法纠正拇外翻畸形稍有困难。因此想要得到较好的治疗效果，掌握好适应症很重要。赵军[31]通过 210例患者的治疗研究中发现微型手术动力系统，其特有的切割钻头在很小的切口内打磨第 1跖骨远端骨赘，并快速截断第 1跖骨，不损伤软组织，术后采用趾蹼垫和“8”字绷带固定的中医小夹板纸压垫原理，就算矫形不满意仍可再次调整，还可穿矫形鞋早下地加快恢复，未见跖趾关节强直。该术方法简单，解除了肌腱、肌肉等周围软组织对拇趾的牵拉应力，余趾的压迫占位得到解除，最大限度恢复足横弓，使拇趾及足受力等动力平衡得到恢复，恢复正常情况。社会的需要，拇外翻手术不仅是矫形手术，又是整形手术，随着社会的发展，手术方法的不断改良，小切口拇外翻手术已得到广泛开展[32]但比小切口手术切口更小的内窥镜手术尚处于研究阶段[33]。有学者[34]认为第一跖趾关节疾病的关节镜治疗适应证主要有: 软骨软化、滑膜炎、骨赘形成、关节退变、软骨缺损、关节纤维粘连等。Ahn等认为[35]拇外翻关节镜的手术指征是轻、中度患者，即HVA小于35°的患者。关节镜治疗具有[35-37]融合点容易控制，骨连接不良的风险降低，术后疼痛小，美观度提高等优点，但需要有丰富的其他关节镜经验，且需掌握第一跖趾关节解剖，才能进行准确的操作。术后的并发症主要包括神经损伤、拇指僵硬、软骨损伤、器械碎裂、感染、切口裂开、窦道形成等。

3 中西医治疗

继承与创新祖国医学，运用传统中医理论结合现代医学经过临床实践形成传统中医理念、手法外固定与现代微创技术相结合的方法。桑志成等[38]认为传统手术存在损伤大、并发症多、疗效差的缺点。应充分学习和吸收国内外传统手术和微创手术等各自的长处，并结合祖国医学的优势，综合治疗拇外翻。温建民等[39]通过小切口进行骨赘削磨和截骨手术，损伤小，操作简单。为了防止跖骨短缩和跖骨痛的出现，在第一跖骨头、颈部截骨，跖骨头跖屈并调整截骨角度，术后中医正骨手法矫正截骨远端内翻以及拇趾的旋前。胡海威等学者[40]认为传统矫形术治疗拇外翻畸形，术后好发转移性跖骨头下疼痛。另有学者[39、41]认为中西医结合微创技术在不断改进过程中，拇外翻畸形术后较少并发转移性跖痛，但截骨方向与Wilson 的截骨类似，术后并发转移性跖痛症还是有可能发生。裴久国等[42]分析认为，通过针刀纠正拇外翻角改变时引起的弓弦力学系统的异常形态，有效改善骨关节周围的软组织力平衡失调，恢复人体的自我修复能力和自我调节能力，给人体的修复提供一个良好的平台。进一步研究证实，针刀微创手术治疗拇外翻分三步操作，效果显著，随访未见复发。夏均青等[43]认为拇外翻动力平衡失调在拇长伸肌腱及拇长屈肌腱往外侧移动所形成的弓弦牵引作用与拇内收肌的牵拉作用的合力；静力失调在第 1跖骨内翻移位以及在其远端跖趾关节处形成骨赘引起拇囊炎。动静相结合，互相影响，单纯软组织手术很难成功，而跖骨截骨术常用于纠正拇外翻畸形改变，但还不是最好的一种治疗方法，临床治疗中通过针刀微创治疗、小夹板固定以及器械联合矫正拇外翻畸形，方法操作简单、痛苦少、安全性高、切口极小、矫形后无手术瘢痕，对于要求美观、无法长期固定制动、体质较弱等患者是很好的治疗方案。

综上所述，对于不同程度的拇外翻外科治疗，尚未有一个固定的术式治疗方式，目前，主要的治疗方式是依据患者畸形情况和手术特点相结合原则，综合分析进行选择，如软组织手术较适合于轻度拇外翻，截骨手术适用于中重度拇外翻，随着技术的不断改良，手术的缺点不断得到纠正及预防，随着人们对生活质量及美观等需求的不断提高，创口小、痛苦少、愈后好、副作用少的治疗方式将是笔者需要进一步探索的。

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A profile of hallux valgus surgical treatment

Haltux valgus deformity, HVD, commonly known as the thigh bone, is a clinical common disease, the high prevalence of women. With the development of science and technology and the improvement of people's aesthetic requirements, more attention paid to the HVD. HVD with surgery, orthodontic treatment is given priority to, more than 200 kinds of surgical operation, including the traditional surgery, small incision minimally invasive surgery, traditional Chinese and western medicine treatment, etc., but not yet can have a satisfactory curative effect of the unified operation, so according to the characteristics of choosing appropriate operation is important.

Haltux valgus deformity; general situation of ;surgical treatment

R68

A

1008-1151(2015)02-0088-03

2015-01-10

徐世富（1985－），男，广西中医药大学2012级中医骨伤学研究生。

周学龙，男，广西中医药大学教授。