脊柱内镜技术在脊柱慢性损伤性疾病治疗中的思考

杜明奎，彭碧波，匡正达，叶启彬

最大程度地降低外科手术对患者造成的生理及心理创伤，减小疼痛和瘢痕始终是外科医师不断创新手术技术的理念和动力，从而出现了微创外科的理念。内镜技术就是微创外科发展的产物。脊柱内镜微创手术的基础源于20世纪40年代Vails和Craig等利用穿刺套管对深部组织进行操作的探索。1963年Smith等首次阐述了使用木瓜蛋白酶对髓核溶解的方法。1975年日本Hijikata等[1]报道了利用经皮切除髓核治疗,但不能在直视下操作。1991年Kambin[2]报道了通过Kambin三角工作区在关节镜下腰椎间盘切除（arthroscopicmicro discectomy, AMD）的关节镜技术，其优良率可达85%。1991年Yeung在学习Kambin技术后，获得了启示，研发了新的同轴脊柱内镜器械。1997年Yeung研发的同轴脊柱内镜操作系统（Yeung Endoscopic Spine System, YESS）获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准[3]。这是脊柱内镜发展的一个里程碑，将原来的两个手术切口变为了一个手术切口。该技术将工作套管置入椎间盘内，先处理椎间盘组织，再到椎管内处理突出的椎间盘组织，然而处理脱出或游离于椎管内的椎间盘组织比较困难。2002年，Hoogland发明了（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems, THESYS）系统，称为TESSYS。该技术使用特殊的逐级钻孔器扩大椎间孔，直接将工作套管置入到椎管内，取出突出的椎间盘组织，术后患者满意率可达85.7%[4]。目前国际上用的脊柱内镜系统（不包括显微内镜系统，如MED等）主要就是YESS和TESSYS两大类。目前脊柱内镜技术已成为脊柱外科领域很重要的治疗方法，更是治疗各种脊柱慢性损伤性疾患的重要手段，取得了传统手术的治疗效果，减小了创伤，加快了康复[5]。

近年来，脊柱内镜技术在我国得到了迅猛发展。然而，在开展脊柱内镜技术治疗各种脊柱慢性损伤性疾病时，以下几个问题需要认真思考：该项技术到底能够治疗哪些脊柱慢性损伤性疾病？该项技术能否代替传统外科手术，其可能的并发症有哪些？在学习该项技术时，脊柱外科医师应注意哪些问题，及如何缩短学习曲线？该项技术未来的前景如何？笔者在国内较早开展脊柱内镜技术，并且在德国、美国接受过Hoogland和Yeung的专业培训，积累了一些经验，笔者将就这些问题进行探讨。

1 脊柱内镜技术治疗脊柱慢性损伤性疾病的适应证

由于各种慢性损伤原因导致的脊柱疾病都可称为脊柱慢性损伤性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎小关节源性腰痛、胸椎间盘突出症、颈椎病、颈椎小关节源性疼痛等。脊柱内镜技术最主要的应用就是治疗各种类型腰椎间盘突出症。最初，脊柱内镜技术只能处理包容性椎间盘突出症，对于脱出及钙化椎间盘不能处理。随着手术器械的不断改进和技术的发展，现在能直接完成不同突出/脱出类型的腰椎间盘摘除手术，包括处理突出的钙化椎间盘。联合激光、环钻、可变角度磨钻等镜下特殊手术器械的使用，可对椎间孔及椎体后缘进行切磨，从而达到椎间孔的扩大及对狭窄椎管的减压。对于简单的、单侧神经根管狭窄为主的腰椎管狭窄症，治疗效果不错，但对于双侧广泛狭窄的患者，目前治疗还有一定难度，具有挑战性[6]。对于腰椎滑脱患者，若脊柱稳定，可在脊柱内镜下行单纯减压治疗，效果也不错。对于腰椎椎间盘退行性疾病合并轻度腰椎滑脱不稳的患者，可在内镜辅助下将融合器通过自然的椎间孔植入到椎间隙，结合经皮置钉固定的经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）治 疗[7]。但是目前应用的椎间融合器都是可膨胀性的，存在短期内患者有腰痛症状，远期可能出现椎间隙高度丢失、塌陷等问题。目前已有多家公司正在进行脊柱内镜下融合技术的变革与改进，德国joimax公司的新椎间融合器已经获得了美国FDA的认可，是一种不错的内镜下应用的椎间融合器（图1），目前正在国内注册、认证，可望近期能够得到应用。

图1 德国 joimax公司推出的新型椎间融合器

目前针对颈椎病患者有前、后入路两种手术技术，（1）前入路手术：从突出的同侧或对侧进针，用手指在胸锁乳突肌与气管之间向椎体前方推压。触及椎体表面，把喉和气管推向内侧，颈动脉推向外侧，从而进入盘内进行操作。该技术适用于神经根型颈椎病患者，然而不适合颈2/3椎间盘病变患者，因为有下颌骨阻挡。该技术可以获得常规颈椎融合手术相同的疗效[8]。（2）后入路手术：在病变同侧进行穿刺，将工作套管植入到椎板间孔的外侧缘，用磨钻磨除椎板、部分关节突及黄韧带后进入椎管，取出压迫神经的椎间盘组织。该技术适用于软性椎间盘突出导致一侧神经根管狭窄的颈椎病患者，能取得不错的效果[9]。

胸椎间盘突出也可采用脊柱内镜技术取得很好的治疗效果[10]，但对钙化或脱出的椎间盘疾病不适合。对于小关节慢性退变、损伤导致的小关节源性腰痛，采用内镜下脊神经后内侧支射频消融治疗效果不错[11]。笔者曾在美国见到刘凯旋采用内镜下内侧支射频消融治疗小关节源性颈部疼痛，也取得了不错的效果。

2 脊柱内镜手术与常规手术比较

2.1 脊柱内镜手术的风险 用脊柱内镜治疗慢性损伤性疾病创伤小，但并不代表风险就小。相反，外科医师承担了更大的手术难度和风险[12]。在穿刺建立工作通道的过程中，因为盲穿，可能会有硬膜囊及神经根损伤、腹腔脏器及血管损伤的可能；穿刺定位不准确时，可能导致术中找不到突出的髓核组织或对突出的椎间盘髓核摘除不彻底；术后复发的可能；颈椎病前路手术治疗时可能由于操作不当导致食管、喉上、喉返神经、椎动脉或颈部血管等损伤；在置管或摘除髓核过程中可将突出物推入椎管造成脊髓或神经根损伤，也可由于椎前软组织水肿导致术后呼吸困难等[13]。颈椎后路手术时也有损伤脊髓、神经根和硬膜囊的可能，有出现神经根支配区感觉异常或一过性麻痹的可能，也有一定的复发率[9]。胸椎间盘突出症的手术可出现损伤脊髓及胸膜的可能。手术中医师面临的射线辐射问题也值得注意。

2.2 脊柱内镜技术的优势 该技术优势主要体现在：（1）切口小，损伤少。手术切口小，术后瘢痕小，美观。不对骶棘肌进行广泛剥离，不会出现术后骶棘肌失神经性腰痛或腰部乏力等不适。（2）出血少,感染率低。由于脊柱内镜手术是在生理盐水灌洗下进行的，并且术中组织损伤小，出血少，术后的切口感染率明显降低。（3）恢复快。该技术不破坏椎体结构，术中应用射频进行椎间盘纤维环皱缩成型，最大限度保留了纤维环的完整性，保留了脊柱的稳定性和活动度，不需要内固定，降低了治疗费用，且术后当天就可下地活动。（4）住院时间短。国外都是门诊手术，手术后观察2小时回家，不需要住院治疗；国内也就住院1～3天；而常规开放手术通常需要住院10～14天。更重要的是脊柱内镜手术的适应症相对较宽，对于一些年老体弱的患者，无法耐受全麻手术，却可在局麻下采用脊柱内镜手术治疗，为这类患者提供了新的希望。

3 脊柱内镜技术学习的建议

减少脊柱内镜手术的并发症，提高治疗效果是脊柱内镜技术发展的宗旨。脊柱内镜手术技术有一定的学习曲线，如何降低手术风险，缩短学习曲线？笔者认为可从以下三个方面进行。

3.1 熟悉三维解剖，做到心中有数 脊柱外科医师需要熟悉脊柱周围的三维解剖结构，做手术时在大脑中应该有一个清晰的三维构造图，明确穿刺针的具体走向，周围前后左右的结构，如何调整穿刺方向应该心中有数，可以先行尸体标本训练，有感性认识。镜下手术与常规手术相比还有一定区别，脊柱内镜手术注重镜下的手眼配合，最初可能会不习惯，需要勤加练习，最好有专业的训练及培训计划。

3.2 勤练、多思、循序渐进 内镜手术学习起来困难，并发症通常出现在最初阶段和内镜技术刚掌握的时候。在学习手术的初期阶段，初学者感觉手术困难、容易出现并发症常常源于解剖结构不熟悉，穿刺技术不熟练，出现穿刺困难，尤其是腰5/骶1椎间盘突出的穿刺。对于早期穿刺不到位的问题，可采取缓慢穿刺，反复多次透视了解穿刺针及工作套管的位置，多思考，多总结。镜下手眼配合不熟练，需要进行专门的训练，可到专业的培训基地进行专门培训，在临床中不断总结经验，缩短学习曲线。初学者应严格掌握手术适应症，从腰椎进行，先从容易的腰4/5椎间盘突出的治疗开始，待腰4/5椎间盘突出内镜手术熟练后再进行腰3/4椎间盘突出的内镜手术，最后进行腰5/骶1椎间盘突出症的治疗。内镜手术一般应在局麻下进行，尤其是初学者。因为局麻下手术时，若术者操作时挤压到神经，患者的疼痛反应可及时避免手术造成神经损伤。术中穿刺向尾倾角度要适度加大，针尖指向下位椎体后上缘，前倾角度不宜过大，避免损伤出口神经根。

3.3 忌自满 内镜技术刚掌握，技术刚较熟练的时候，也就是接近100例手术的时候，最容易出现并发症。可能是由于头脑中放松了紧张的弦，觉得自己手术已经掌握了，未严格按照操作的规程进行所致。颈椎及胸椎的手术风险相对更大，需要进行特殊、专门的培训，应该在腰椎手术相当熟练后再进行颈椎及胸椎的内镜手术，以避免不必要的并发症发生[10]。

4 展望未来

脊柱内镜技术的研究和临床应用取得了很大进步，临床随访结果也令人振奋。脊柱内镜技术在临床应用的范围越来越大，但也有许多问题需要解决：如何进一步降低并发症?能否研制出更适合于微创植入的椎间融合器?如何降低微创技术的学习曲线，以利于微创手术的普及?可以预期，今后脊柱内镜技术的发展将从如下几个方面进行：（1）机器人手术。目前机器人手术在很多领域已经做得很好了，在消化内镜手术已有尝试，效果不错，前景广阔，采用机器人进行脊柱内镜手术必将是今后研究重点。（2）设计出个性化的椎间融合器。采用3D打印技术设计植入物的技术很成熟了[14]，采用3D打印技术设计出脊柱内镜下的最佳椎间融合器是指日可待的事情。（3）结合导航技术进行手术。脊柱导航技术比较成熟[15]，将导航技术同脊柱内镜手术技术结合，减少术中透视和确保手术部位的精准是完全有可能的。（4）将经皮置钉技术同内镜技术结合取代目前的传统开放手术。（5）建立规范的培训、准入制度。虽然在建立和完善培训体系以及脊柱内镜医师准入制度方面已成为各方共识，但目前全国还缺乏统一的培训、考核和准入标准，今后将建立严格的培训、考核、准入制度，使脊柱内镜技术得到规范化发展，造福广大患者。总之，伴随新器械、新技术和先进影像设备的不断发展，不久的将来，脊柱内窥镜手术必将会替代传统开放性手术。

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