微创髂骨取骨与大块取骨的临床比较

陈晔 施晓健

(海门市人民医院骨科 江苏 海门 226100 )

自体髂骨在骨移植方面有不可替代的优势，具有良好的组织相容性及无排斥反应，其骨传导及骨诱导特性较异体骨和其他人工材料也有着明显优势，能防止移植过程中潜在的疾病传播风险，所以多年来一直是需要骨移植手术的首选。但是传统大块髂骨取骨术存在以下并发症可能性较大:(1)供区疼痛、神经损伤。供骨区疼痛是取髂骨术后最常见的并发症，时限长短不一，而且难以主观上控制，极难避免［1-2］;有时甚至给患者造成永久性疼痛、麻木及感觉异常。(2 )血管损伤可能及血肿的形成臀上动脉及其分支损伤极为常见。损伤原因为手术操作粗暴不细致所致，断裂的动脉可缩回盆内引起不易察觉的大出血。(3 )感染取骨处离会阴部很近，没有严格无菌操作，术后初血较多，没有放置引流，致感染率增加;还有患者自身情况，如糖尿病，营养欠佳有关。(4 )取骨区疝，与取骨区大块骨质缺损有关，而且处理棘手。(5)麻木，可能与局部皮神经被切除有关。2012 年6 月-2014 年6 月，我科在采用微创单取髂骨外侧面保留修复髂骨上面内侧面取骨法与传统大块髂骨取骨法进行随机对照研究，发现可以大大减少并发症，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料2012 年6 月-2014 年6 月，我科行各种手术需取自体髂骨的患者36 例，其中男22 例，女14 例，平均年龄(43.5 ±8.5)岁，分别用于骨不连及骨缺损各15 例(包括骨折造成缺损及良性骨肿瘤切除后所致缺损)，椎间融合术取自体髂骨6 例。入院后即根据Excel 软件所产生随机数随机分为微创外侧面取骨组和传统大块取骨组，每组各18 例。

1.2 取骨方法传统大块取骨组:在髂前上棘后方2cm 以外选切口，切口约5cm，切开骨膜并骨膜剥离子行骨膜下剥离，内侧尤其要贴近骨皮质，防止损伤腹膜等腹腔内组织，同时电刀剥离髂骨外侧的肌肉，显露髂骨，骨刀直接行髂骨三面取骨，切取所需大小之骨块，取骨予骨蜡封闭骨面渗血，视情况放置引流条后逐层严密缝合切口。

微创外侧面取骨组:切口与传统方法一致，只暴露髂骨翼外侧面，充分显露后将骨刀切开髂骨前皮质，保留内侧骨皮质的情况下再三刀切下带外侧骨皮质的骨块。骨缺损处用压紧之明胶海绵填充后，将取骨区保留之上盖用克氏针打孔，并0 号可吸收线缝合固定于原位。使得骨缺损区最终得以重建，进而得以愈合(图1 ～2)。

图1 保留内侧上方皮质，微创取出髂骨块

图2 取出髂骨块后将上方皮质复位，维持原髂骨形态。

1.3 观察指标及统计学处理记录两组患者髂骨凹陷、供骨区疼痛、局部感染血肿、取骨区疝等并发症，采用X2检验比较，采用SPSS19.0 软件行统计学处理，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

所有病例均得到随访，无病例遗漏，随访时间1 ～24 个月，平均20 个月。术后各种并发症比较(见表1)。两组并发症包括髂骨凹陷、供骨区疼痛、取骨区疝、血肿感染差异有统计学意义，而麻木方面则无差异无统计学意义。

表1 两种术后并发症比较(例)

3.讨论:

近年来各种异体、异种骨用于植骨材料的报道虽然不断增加，但是自体骨的移植仍然是骨科临床植骨金标准，其中，因为髂骨位于比较表浅，骨量较大，所以自体骨大多取自髂骨，由于其效果优于其它植骨材料，因而应用广泛。目前大部分医生常采用传统大块髂骨取骨法获取髂骨骨块，虽操作简单，取骨量较大，但所引出的取骨区的并发症较多，如取骨区疼痛、麻木、髂前凹陷、局部血肿感染、髂前疝等术后并发症。我院采用微创保留上内侧骨皮质髂骨取骨，并发症方面明显减少。传统大块取骨组供骨区疼痛是髂骨取骨术后最常见的并发症［3］，Summers 等［4］对290 例因腰椎融合术而行髂骨大块取骨的患者随访发现取骨区疼痛的发生率为49%，但是Younger 等［5］通过对239 例行髂骨取骨移植的患者行随访调查研究中发现经传统髂骨取骨，髂骨取骨区疼痛的发生率仅为2.5%。而我们采用传统大块取骨取骨区疼痛的发生率统计为30%，介于两者之间，取骨区疼痛严重影响患者对整个手术的满意度。传统取髂骨骨疼痛发生原因主要考虑:(1)附近肌肉的附着点的破坏;(2)大块三面皮质取骨后髂嵴形态完全破坏，残留的尖锐的骨折残端对邻近组织的刺激;(3)附近皮神经的损伤;(4)切口处瘢痕的形成。而我们采用微创保留上面内侧面皮质髂骨取骨，经随访供骨区疼痛大为减少，未发现供骨区不能忍受的顽固疼痛，分析原因主要微创取骨组由于骨缺损区得到重建，髂骨形态未发生明显变化，且基本没有取骨后尖锐残端，对附近组织的刺激极少。本研究显示微创取骨组，在供骨区疼痛髂前凹陷取骨区疝局部血肿感染并发症均低于传统大块取骨组。分析原因:髂嵴对于髂骨的正常形态来说比较重要，其上附着肌肉较多，传统大块取骨由于切除三边皮质，且取骨邻近髂嵴且取骨块又较大，势必破坏整个髂嵴结构，从而影响髂前上棘上腹股沟韧带及缝匠肌附着点，在它们强大的牵拉下很容易损伤疼痛，微创取骨骨缺损区获得重建，因此基本无这些髂骨结构发生变化后的并发症的发生，取骨处由明胶海绵充填，满意的得到了止血填充，因此没有发生局部血肿感染，也是由于髂骨基本形态的完整，取骨处疝等并发症没有发生。综上所述:采用微创保留内上面骨皮质髂骨取骨术，能有效地重建髂骨取骨区形态及骨缺损，防止出现明显可见的畸形，使骨缺损区愈合的同时恢复髂骨外形，且不增加病人费用及负担，值得推广。

［1］ Robertson PA，Wray AC.polylactic acid mesh reconstruction of the anterrior iliac crest after bone harvesting reduces early postoperative pain after anterior cerrical fusion surgery［J］.Spine，2001，26(13):1473-1476.

［2］ Skaggs DL，Samuelson MA，Hale JM，et al.Comparison of posterior iliac crest bone grafts in Spine surgery［J］.Spine，2000，25(18):2400-2402.

［3］ Delawi D，Dhert WJ，Castelein RM，et al.The incidence of donor site pain after bone graft harvesting from the posterior iliac crest may be overestimated:a study on spine fracture patients.［J］.Spine ，2007 ，32(17):1865 -1868.

［4］ Summers BN，Eisenstein SM.Donor site pain from the ilium.A complication of lumbar spine fusion［J］.J Bone Joint Surg Br，1989 ，71(4):677 -680.

［5］ Younger EM，Chapman MW.Morbidity at bone graft donor sites.［J］.J Orthop Trauma，1989，3(3):192 -195.