急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后早期ST段变化的意义

张景昆，赵运涛，吴 涛，王 斌，张宗河



·专题研究·

急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后早期ST段变化的意义

张景昆，赵运涛，吴 涛，王 斌，张宗河

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术后早期ST段变化的临床意义。方法 2011年4月—2013年4月选取在北京大学航天临床医学院住院行急诊 PCI术的 48例急性STEMI患者。根据PCI术后60 min内ST段回落情况将患者分为回落组(ST段回落≥50%)和非回落组(ST段回落<50%)。比较两组患者基本信息(包括性别、年龄、病史、生化指标、临床检查等)、ST段回落情况和手术资料〔发病时间、痛门时间、门球时间、手术时间、术后60 min后ST段抬高发生率、术后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级<3级发生率、单支病变发生率、两支病变发生率、三支病变发生率、左前降支(LAD)病变发生率、左回旋支(LCX)病变发生率、右冠状动脉(RCA)病变发生率〕、PCI术前左心室造影心脏参数〔左心室射血分数(LVEF)、室壁异常运动节段数〕和出院前心脏超声心脏参数〔舒张末期容积(EDV)、LVEF、E峰与A峰流速比值(E/A)〕、出院后1年心血管事件发生率并进行生存分析。结果 患者中回落组28例，非回落组20例。两组患者男性比例、Killip分级(≥2级)、年龄、心率(HR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。PCI术后60 min内心电图示：回落组28例患者ST段回落，非回落组20例患者未出现ST段回落。两组患者PCI术后60 min后ST段抬高发生率、PCI术后TIMI血流分级<3级发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。PCI术前左心室造影示：两组患者LVEF、室壁异常运动节段数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院前心脏超声示：回落组患者LVEF高于非回落组，EDV低于非回落组(P<0.05)；两组患者E/A比较，差异无统计学意义(P>0.05)。回落组患者心律失常事件发生率、心力衰竭事件发生率、主要不良心脏事件(MACE)发生率均低于非回落组(P<0.05)；两组患者心肌梗死后心绞痛事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。回落组心律失常事件累计发生率、心力衰竭事件累计发生率、心肌梗死后心绞痛事件累计发生率、MACE累计发生率及复合心血管事件累计发生率均低于非回落组(χ2=32.643、30.643、33.296、4.023、30.468，P=0.001)。结论 早期ST段回落的急性STEMI患者1年心血管事件累积发生率较低，能较好预测其近期预后，且早期ST段回落时间均在30 min内，为临床进一步研究提供参考。

心肌梗死；心电图；血管成形术,气囊,冠状动脉；ST段

张景昆，赵运涛，吴涛，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后早期ST段变化的意义[J].中国全科医学，2015，18(27)：3270-3275.[www.chinagp.net]

Zhang JK，Zhao YT，Wu T，et al.Significance of early ST-segment changes in patients after emergent percutaneous coronary intervention on patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3270-3275.

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)指冠状动脉急性闭塞，血流中断，使部分心肌发生严重缺血、坏死，并出现心电图ST段抬高。急性STEMI患者最有效的治疗措施是再灌注治疗，包括急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)术和静脉溶栓。有研究显示，部分患者梗死血管虽然再通，但是远端心肌微循环并未真正改善，梗死相关区域的心肌细胞仍处于缺血状态，即PCI术只解决了梗死血管的解剖再通问题[1-2]。因此，准确、早期、及时地识别急诊PCI术后冠状动脉微循环再灌注是否成功，对急性STEMI患者来说极为重要。心电监测作为一种无创检测方法，操作简便、费用低廉，已成为临床检测血管微循环再灌注成功与否的重要手段。目前急性STEMI急诊PCI术后ST段变化的研究主要集中于60 min后[3-4]，而对于PCI术后60 min内ST段变化的研究较少[5]，我国相关研究亦较少。故本研究通过观察急性STEMI患者急诊PCI术后ST段变化的特点，探讨其在临床的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年4月—2013年4月选取在北京大学航天临床医学院住院行急诊 PCI术的 89例急性STEMI患者。STEMI纳入标准依据2007年由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)和世界心脏联盟(WHF)制订的“心肌梗死全球统一定义”的专家共识[6]。排除标准：(1)合并严重肝肾疾病；(2)不能接受PCI术；(3)不能签署知情同意书；(4)影响心电图判断的心电学异常，如起搏心律、左束支传导阻滞、预激综合征。最终共48例急性STEMI患者的心电图资料记录相对完整而入组，其中男37例，平均年龄(58±13)岁；女 11 例，平均年龄(75±6)岁。本研究经过医院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 记录患者基本信息(包括性别、年龄、病史、生化指标、临床检查等)。

1.2.2 心电监测 于PCI术前为患者佩戴动态心电图记录仪(MEIGAOYI)，按照常规术前为患者佩戴Holter，手术开通梗死相关血管即刻按下事件触发按键，将此刻设为零点。PCI术后第2天摘下Holter，记录平均时间15.5 h，为不影响PCI术的操作和影像，选用可透X线的导线和电极片(Kendall公司一次性可透X线心电电极片)。由心电图室医师分析整理心电图，选择并分析零点至60 min以及60 min后的ST段变化。记录两组患者手术资料〔(发病时间、痛门时间、门球时间、手术时间、术后60 min后ST段抬高发生率、术后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级<3级发生率、单支病变发生率、两支病变发生率、三支病变发生率、左前降支(LAD)病变发生率、左回旋支(LCX)病变发生率、右冠状动脉(RCA)病变发生率〕。

1.2.3 ST段测量及回落判断标准 以QRS波群起点为等电位线，选择ST段抬高最大的导联，测量J点后60 ms ST段抬高幅度。ST段回落判断标准：PCI术后60 min内与PCI术前相比ST段回落程度≥50%〔ST段回落程度=(PCI术前ST段高度-PCI术后ST段高度)/PCI术前ST段高度×100%〕。根据ST段回落情况将患者分为回落组(ST段回落≥50%)和非回落组(ST段回落<50%)。

1.2.4 心功能检测 使用Phillips 5500专用心脏超声按照标准方法进行心脏参数测量。分别记录患者PCI术前左心室造影心脏参数〔左心室射血分数(LVEF)、室壁异常运动节段数〕和出院前心脏超声心脏参数〔舒张末期容积(EDV)、LVEF、E峰与A峰流速比值(E/A)〕。LVEF采用Simpson法计算。

1.3 随访 出院后患者均随访1年，观察患者心血管事件的发生情况,包括：心律失常事件，即心房颤动、心室颤动、室性心动过速等；心力衰竭事件，即急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作、心力衰竭(新发或加重)等；心肌梗死后心绞痛事件；主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)即再发心肌梗死、再次血运重建、死亡等。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 患者中回落组28例，非回落组20例。两组患者男性比例、Killip分级(≥2级)比较，差异有统计学意义(P<0.05，)。两组患者年龄、心率(HR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其余各临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1、2)。

表1 两组患者临床资料比较〔n(%)〕

表2 两组患者临床资料比较(±s)

注：BMI=体质指数，HR=心率，WBC=白细胞计数，RBC=红细胞计数，Hb=血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，VLDL=极低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，CRP=C反应蛋白，ESR=红细胞沉降率，cTnI=肌钙蛋白I，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶

2.2 心电监测 PCI术后60 min内心电图示：回落组28例患者ST段回落时间55 s～20 min，平均时间(3.9±4.4) min；非回落组20例患者未出现ST段回落，其中13例患者抬高的ST段出现小幅的回落(ST段回落<50%)，6例患者抬高的ST段未发生明显变化，1例患者抬高的ST段进行性抬高。PCI术后60 min后心电图示：回落组3例患者出现ST段后续抬高(均出现心力衰竭或MACE)，其余ST段无后续动态变化；非回落组12例患者出现ST段后续抬高。

2.3 两组患者手术资料比较 两组患者PCI术后60 min后ST段抬高发生率、PCI术后TIMI血流分级<3级发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者发病时间、痛门时间、门球时间、手术时间、单支病变发生率、两支病变发生率、三支病变发生率、LAD病变发生率、LCX病变发生率、RCA病变发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 两组患者住院期间心功能比较 PCI术前左心室造影示：两组患者LVEF、室壁异常运动节段数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院前心脏超声示：回落组患者LVEF高于非回落组，EDV低于非回落组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者E/A比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.5 两组患者随访1年心血管事件发生率比较 回落组患者恶性心律失常事件发生率、心力衰竭事件发生率、MACE发生率均低于非回落组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者心肌梗死后心绞痛事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

2.6 两组患者随访1年各心血管事件累计发生率比较 回落组心律失常事件累计发生率、心力衰竭事件累计发生率、心肌梗死后心绞痛事件累计发生率、MACE累计发生率及复合心血管事件累计发生率均低于非回落组，差异有统计学意义(χ2=32.643、30.643、33.296、4.023、30.468，P=0.001，见图1、2)。

Table 4 Comparison of heart function during hospitalization between the two groups

组别例数PCI术前左心室造影LVEF(%) 室壁异常运动节段数(个)出院前心脏超声EDV(mm) LVEF(%) E/A回落组28573±8717±10487±29595±6910±03非回落组20514±12820±16511±43530±10211±07t值1903-074123122636-0601P值00630428002500110502

注：LVEF=左心室射血分数，EDV=舒张末期容积，E/A =E峰与A峰流速比值

表3 两组患者手术资料比较

注：a为χ2值；PCI=经皮冠状动脉介入，TIMI=心肌梗死溶栓治疗，LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠状动脉

注：MACE=主要不良心脏事件；0=非回落组，1=回落组

图1 两组患者随访1年各心血管事件累计发生率比较

Figure 1 Comparison of the incidence of MACEs within one-year follow-up between the two groups

注：0=非回落组，1=回落组

图2 两组患者随访1年复合心血管事件累计发生率比较

Figure 2 Comparison of the total incidence of composite cardiovascular events within one-year follow-up between the two groups

表5 两组患者随访1年心血管事件发生率比较〔n(%)〕

Table 5 Incidence of MACEs within one-year follow-up of the two groups

组别例数心律失常事件心力衰竭事件心肌梗死后心绞痛事件MACE回落组2802(71)5(178)4(143)非回落组203(150)15(750)8(400)15(750)χ2值448023486289717983P值0034<00010089<0001

注：MACE=主要不良心脏事件

3 讨论

目前，评价急性STEMI再灌注治疗是否成功的方法有多种，但最常用的仍是采用再灌注60～120 min时心电图ST段回落≥50%作为再灌注治疗成功的标志。而对于PCI术后60 min内ST段变化的研究较少[5]。因此，本研究观察了急性STEMI患者急诊PCI术后早期ST段变化的特点。

本研究结果显示，回落组患者PCI术后冠状动脉造影结果全部达到TIMI血流分级 3级，回落组ST段回落平均时间在5 min内；而非回落组中5例患者TIMI血流分级<3级，即组织水平血流灌注并未恢复，提示该部分患者的微循环受损。非回落组患者CK、CK-MB水平高于回落组，提示非回落组的远端心肌血流灌注较差，梗死面积大。进一步比较两组患者出院前的心功能，非回落组患者LVEF虽然大部分得到改善，但低于回落组，提示非回落组患者出院前的左心室功能仍未完全恢复，处于受损状态。本研究通过心电监测发现，PCI术后回落组患者ST段回落平均时间仅为(3.9±4.4) min，ST段回落最晚的时间发生在术后20 min，提示可将30 min 内ST段回落作为评价急性STEMI再灌注成功与否的时间界限，便于更早评价急性STEMI患者再灌注的情况，为后续的血运重建治疗争取宝贵时间。但该时间界限仍需更大样本的研究加以证实。

本研究结果显示，非回落组门球时间长于回落组，两组平均时间相差约15.0 min，提示门球时间越短，ST段回落更加明显，但未达到统计学差异，可能与本研究样本量较少有关。

本研究在术后1年内的随访中，回落组MACE发生率、心律失常事件发生率、心力衰竭事件发生率均低于非回落组，提示早期ST段回落具有更好的临床预后。本研究结果显示，两组患者心肌梗死后心绞痛事件发生率无差异；非回落组心肌梗死后心绞痛发生率高于回落组，但差异无统计学意义，考虑可能与本研究样本量较小有关。

本研究生存分析显示，各心血管事件下两组患者的生存曲线比较均有差异，提示回落组患者的生存情况优于非回落组；非回落组复合心血管事件累计发生率高于回落组，提示回落组的临床预后优于非回落组。

本研究存在一定的局限性：(1)心血管造影和介入治疗的干扰使心电监测容易发生基线不稳，心电干扰较大易导致心电检查结果不够准确，给结果分析带来难度。因此，心电监测常规应用于急性STEMI患者的急诊PCI术评价仍然有较大困难。(2)本研究样本量较小，在今后应扩大样本量谨慎深入研究。

总之，本研究结果提示心电监测早期ST段变化是评价急性STEMI患者心肌再灌注效果的一种实用性强、无创性的重要手段[7]，并能进一步评价患者的心脏功能和1年心血管事件发生率，是一个较好的心脏近期预后指标，同时也是评价急性心肌梗死死亡率的独立预测指标[8-10]。为临床进一步研究提供了参考依据。

[1]Knot J,Kala P,Rokyta R,et al.Comparison of outcomes in ST-segment depression and ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with emergency PCI:data from a multicentre registry[J].Cardiovasc J Afr，2012，23(9):495-500.

[2]Dong-bao L,Qi H,Zhi L,et al.Predictors and long-term prognosis of angiographic slow/no-reflow phenomenon during emergency percutaneous coronary intervention for ST-elevated acute myocardial infarction[J].Clin Cardiol，2010，33(12):E7-12.

[3]Zhang DP，Yang XC,Wang LF，et al.Single lead ST-segment resolution in acute ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention:prognostic impact and associated factors[J].Chinese Journal of Cardiology,2007,35(3):227-232.(in Chinese) 张大鹏,杨新春,王乐丰，等.ST段抬高的急性心肌梗死急诊介入治疗后单导联ST段回落不良对预后的影响及其预测因素[J].中华心血管病杂志,2007,35(3):227-232.

[4]Ndrepepa G,Alger P,Kufner S,et al.ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Cardiol J，2012，19(1):61-69.

[5]Farkouh ME,Reiffel J,Dressler O,et al.Relationship between ST-segment recovery and clinical outcomes after primary percutaneous coronary intervention:the HORIZONS-AMI ECG substudy report[J].Circ Cardiovasc Interv，2013，6(3):216-223.

[6]Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2007,50(22)：2173-2195.

[7]Haeck JD,Verouden NJ,Kuijt WJ,et al.Impact of early,late,and no ST-segment resolution measured by continuous ST Holter monitoring on left ventricular ejection fraction and infarct size as determined by cardiovascular magnetic resonance imaging[J].J Electrocardiol，2011，44(1):36-41.

[8]Buller CE,Fu Y,Mahaffey KW,et al.ST-segment recovery and outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:insights from the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction(APEX-AMI) trial[J].Circulation，2008，118(13):1335-1346.

[9]Prasad A,Stone GW,Aymong E,et al.Impact of ST-segment resolution after primary angioplasty on outcomes after myocardial infarction in elderly patients:an analysis from the CADILLAC trial[J].Am Heart J，2004，147(4):669-675.

[10]McLaughlin MG,Stone GW,Aymong E,et al.Prognostic utility of comparative methods for assessment of ST-segment resolution after primary angioplasty for acute myocardial infarction:the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications(CADILLAC) trial[J].J Am Coll Cardiol，2004，44(6):1215-1223.

(本文编辑：李婷婷)

Significance of Early ST-segment Changes in Patients After Emergent Percutaneous Coronary Intervention on Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

ZHANGJing-kun，ZHAOYun-tao，WUTao，etal.

PekingUniversityAerospaceSchoolofClinicalMedicine，Beijing100049，China

Objective To explore the significance of early ST-segment changes in STEMI patients after emergent percutaneous coronary intervention(PCI).Methods The study enrolled 48 STEMI patients who underwent emergent PCI in Peking University Aerospace School of Clinical Medicine from April 2011 to April 2013.According to ST-segment resolution within 60 minutes after PCI,the subjects were divided into resolution group(ST-segment resolution≥50%) and non-resolution group(ST-segment resolution<50%).Comparison was made between the two groups in basic information(gender,age,medical history,biochemical criterion and clinical examination),ST-segment resolution,operation data(onset time,pain-gate time,gate-ball time,operation time and the incidence rates of ST-segment resolution within 60 minutes after operation,postoperative TIMI blood flow0.05) in LVEF and the number of segments with abnormal wall motion.The echocardiography before discharge showed that the resolution group was higher (P<0.05) in LVEF and was lower(P<0.05) in EDV than non-resolution group;the two groups were not significantly different in E/A(P>0.05).The resolution group was lower (P<0.05)than non-resolution group in the incidence rates of arrhythmia,heart failure and MACE;the two groups were not significantly different (P>0.05)in the incidence rates of angina.The resolution group was lower than non-resolution group in the total incidence rates of malignant arrhythmia,heart failure,angina following myocardial infarction,major adverse cardiovascular events and composite cardiovascular events (χ2=32.643，30.643，33.296，4.023，30.468；P=0.001).Conclusion The STEMI patients with early ST-segment resolution have lower incidence of total cardiovascular events,by which the short-term prognosis of STEMI patients can be well predicted,and the early ST-segment resolution usually occur within 30 minutes after PCI.And the finding may provide reference for further clinical research.

Myocardial infarction；Electrocardiography；Angioplasty,balloon,coronary；ST segment

100049北京市，北京大学航天临床医学院，航天中心医院(张景昆，赵运涛，王斌)；宁波大学医学院附属医院心内科(吴涛)；北京市昌平区医院(张宗河)

王斌，100049北京市，北京大学航天临床医学院，航天中心医院；E-mail：asch369@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.004

2015-02-21；

2015-06-13)