西方发达国家医疗卫生服务均等化路径选择的经验及启示——以英国、美国、德国为例

阎 宇, 孙德超

(1.吉林大学 行政学院,吉林 长春 130012;2.吉林财经大学 公共管理学院，吉林 长春 130017)



西方发达国家医疗卫生服务均等化路径选择的经验及启示
——以英国、美国、德国为例

阎 宇1,2, 孙德超1

(1.吉林大学 行政学院,吉林 长春 130012;2.吉林财经大学 公共管理学院，吉林 长春 130017)

由于受历史原因、体制原因及其他因素的影响，我国地区医疗卫生服务不均等的现象较为突出。从世界范围看，医疗卫生服务均等化属于世界性的、全局性的难题。在推进医疗卫生服务均等化的进程中，西方发达国家在主体层面、资金层面、体系层面积累了许多积极的经验。其中，英国、美国、德国分别形成了政府导向、市场导向及社会导向的服务模式。借鉴英国、美国、德国的积极经验，我国应明确公立医院的性质，改革公立医院的管理体制；突出政府监督管理职能，加强对医疗机构的科学引导和规范；重新定位政府与市场的关系，建立政府主导下市场机制发挥作用的医疗卫生服务体系；强调社区参与，注重社区医疗卫生服务的提供。

医疗卫生服务；均等化；社区参与

一、问题的提出

基本医疗服务是在一定的经济发展阶段内，政府所提供的能满足人类较低层次并且必不可少的、可以保障人人享有的、经济上公众具有承受能力的医疗服务。公共卫生服务是指政府为达到预防疾病、促进健康的目的，通过公共卫生政策与规划的制定，动员社会力量，预防、监测、控制传染病及其他疾病的流行，监测公众健康，进行公共卫生研究和开发[1]。医疗卫生服务均等化是指政府通过制定相关医疗卫生服务最低标准，确保不同地区的居民享有机会均等、结果大体相等、具有自由选择权的医疗卫生服务。经过六十余年的发展，我国基本医疗和公共卫生服务事业逐渐完善，公众的身体素质、健康水平都得到了明显的提升。但由于受历史原因、体制原因及其他因素的影响，我国地区基本医疗和公共卫生服务不均等的现象仍然较为突出。从世界范围看，医疗卫生服务均等化属于世界性的、全局性的难题。为推进医疗卫生服务均等化的实现，西方发达国家形成了较为完善的医疗卫生服务体系和管理体系。各国国情不同，推进医疗卫生服务均等化的模式也各不相同。英国在价值观上受福利主义影响较深，在经济体制上则受凯恩斯主义的影响，在推进医疗卫生服务均等化过程中形成了政府主导的发展模式，政府直接经营和控制医疗卫生服务机构并为其发展提供经费。美国是一个移民国家，倡导自由、平等，这决定了美国没有形成一个全国统一的医疗卫生服务体系，政府对医疗卫生服务的管理作用较弱，形成了市场导向的发展模式。德国注重发挥政府与社会的积极性，由政府与社会共同承担医疗卫生服务职能，政府的主要作用是规范，进行间接的管理与控制，而不是经营，形成了社会导向的发展模式。本文的研究意义在于，结合中国的具体国情，综合借鉴英国、美国、德国在主体层面、资金层面和体系层面的积极经验，这将有助于从不同层面对中国推进医疗卫生服务均等化产生借鉴作用。

二、西方发达国家医疗卫生服务均等化路径选择的主要经验

西方发达国家在推进医疗卫生服务均等化的进程中，形成了许多积极的经验，主要体现在主体、资金、体系等层面。

(一)主体层面：公共部门主导

英国采用的是政府主导型的全民免费医疗卫生服务体制。在医疗卫生服务领域内政府与市场之间的关系上，政府处于绝对的主导地位。政府负责各医疗机构的财政拨款，使公民享受免费的医疗卫生服务。政府作为医疗卫生服务的拥有者和购买者，直接拥有对各公立医院、私立医院进行管理和监督的权力。这样，最大的受益者就是收入不高的普通民众。作为一个典型的资本主义国家，英国医疗卫生服务领域内市场力量较小。自20世纪80年代以来，英国开始在医疗卫生服务领域推行管办分离，并注重向私立和非营利性医疗卫生服务机构购买服务，以激发医疗卫生服务领域的市场竞争。

德国在医疗机构配置方面强调政府及非营利性医疗机构在提供医疗卫生服务方面的主导作用。在德国的医疗卫生服务体系中，第一层级主要是由私人性质的开业医生组成，这是整个德国医疗卫生服务体系的基础，在更高层次上发挥主要作用的则是公立医院、非营利性医院、护理机构、康复机构等非营利性医疗机构，它们为全体国民提供医疗卫生服务。医院联盟、法定保险机构联盟、医生联盟等自治管理机构主要履行医疗卫生服务的监督和管理职能，联邦、州、县三级政府则对整个医疗卫生系统发挥着“掌舵者”的作用[2]。

(二)资金层面：筹资机制多元

英国是国家财政预算型筹资机制中最具代表性的国家，具有高福利性与高公平性。政府对医疗机构进行全额拨款，政府既是医疗卫生服务的提供者，也是医疗卫生服务的购买者。英国公民可以享受到免费的医疗卫生服务。当然，国家财政预算型筹资机制也有明显的弊端，如医疗卫生服务效率低、质量差、资源配置失调等。近年来，英国在医疗卫生服务领域逐步引入私人资本，建立私人筹资计划(PFI)，由私人投资建设医疗机构并在一定期限内拥有使用权。总体而言，英国的医疗卫生服务筹资机制以国家财政预算筹资为主导，以私人筹资计划为补充。

在美国，历史上所有试图建立统一的医疗保险系统的尝试都已宣告失败,政府直接或间接地支付全国一半以上的医疗费用,而保险和医疗服务的提供者却是私营保险公司和以营利为目的的医院[3]。美国医疗卫生服务体系的私有化程度较高，公共医疗保障的覆盖比例低于50%，远低于其他发达国家。商业保险对公民健康发挥着重要的作用，这使美国的医疗卫生服务体系呈现出较强的竞争性与经营性的特征。由于实施市场主导型的医疗卫生服务体系，市场机制完善的美国，在医疗卫生服务领域主要按照市场的法则来运行，侧重于自由医疗保险。私人保险在美国医疗保险中占据主体地位，但对弱势群体、特殊群体，美国也建立了相应的公共医疗保障制度。针对65岁以上的老年人和残疾人，美国建立了医疗照顾制度(Medicare)。针对低收入者、失业者，美国建立了医疗救助制度(Medicaid)，也称贫困低保。

德国是世界上第一个实施医疗保险制度的国家，覆盖面极广，各阶层的居民都可以享受社会医疗保险。德国的医疗保障体制主要包括强制性全民健康保险、私立健康保险以及免费医疗[4]。90%的居民享受全民健康保险，10%的居民的健康则由私立健康保险和免费医疗所保障。德国的医疗卫生筹资机制主要包括：公共卫生服务筹资机制，主要用于传染病等疾病的防控，资金主要源于政府财政预算；医疗服务体系建设筹资机制，资金主要来源于开业医生自身的筹资，以及政府对医院、康复机构、护理机构的预算支出；医疗费用筹资机制，资金由政府、雇主、个人共同承担。为了加强对各种资金的控制和管理，德国在2009年实施的医疗体制改革中建立了“医疗卫生基金制度”，用以管理个人、雇主缴纳的保险费和政府对医疗机构的财政补贴。

(三)体系层面：社区医疗发达

英国是社区医疗卫生服务实施时间较为持久且比较完善的国家。20世纪50年代，英国开始建设社区医疗卫生服务。此后，社区医疗卫生服务逐渐从最初的精神病服务领域扩展到残疾人、老幼孕等其他医疗卫生服务领域，并最终覆盖全国所有的医疗卫生服务领域。目前，社区医疗服务是英国全民免费医疗的基础，是英国公民接受基本医疗卫生服务的重要途径和手段，突出了英国医疗卫生服务体系注重预防保健和覆盖广泛的特点，不仅可以满足居民的基本医疗卫生服务需求，还拥有决定患者是否应该接受上一级医疗机构服务的权力。社区医疗服务的医师基本都是全科医生，只要是注册的居民，都会有一位家庭医生为之提供基本医疗保健服务。

美国完善的社区服务是保证医疗卫生服务均等化的基础。社区医疗服务遵循市场调节，可以由病人自由作出选择。家庭医生在社区服务中发挥着重要的作用，建立在相互信任基础之上的家庭医生和病人之间的密切联系推动了社区医疗卫生服务事业的发展。社区医疗卫生服务的内容主要包括基本医疗服务、家庭护理及长期护理。同时，社区医疗服务与社会、私人医疗保险有机结合，可以解决病人承担的部分医疗费用。政府非常重视社区医疗服务，并对社区医疗机构进行高投入和高补贴，以满足公众对基本医疗卫生服务的需求。根据美国税法的规定，社区医疗的经营目的是宗教的、慈善的、科学的或教育的，为社区居民提供广泛的医疗卫生服务，营利不能成为股份持有者或个人的收益，因而社区医疗享受免税待遇。将医疗卫生服务搬入社区，极大地方便了居民，既减轻了就诊压力，也避免了大医院、专业医生看小病的医疗资源浪费现象。

三、西方发达国家医疗卫生服务均等化路径对我国的启示

(一)明确公立医院的性质，改革公立医院的管理体制

在我国，公立医院是指政府举办的纳入中央或地方财政预算的医院。公立医院是体现医疗机构公益性、保障公民医疗卫生服务的主体。随着我国新医改的逐步深化，公立医院的问题愈显突出，政府对公立医院的管办职能界定模糊，以办代管问题突出。在建设服务型政府和转变政府职能的背景下，公立医院改革较为迟缓，政府职能部门对医疗机构以办代管，造成服务效率低、服务质量差、缺乏活力等问题。

公立医院是我国医疗卫生服务供给的主体。改革公立医院的管理体制，实行管办分离，将医院的所有权与管理权分开，这是构建服务型政府的要求，也是实施医疗体制改革的重点。公立医院的管办分离需要注重以下两点：第一，明确政府的地位和公立医院的性质。无论哪一种管办分离模式，都必须确保政府对医疗机构的监管权，明确公立医院的公益性地位。具体而言，可以考虑将医院的归属权从卫生系统剥离，交给国资委，这样，卫生部门就可以独立地行使对医院的监管权。第二，完善公立医院管理机制。加强对医疗服务的质量管理，是公立医院的重要任务。为此，既要从态度、手段、技术等方面提高医疗卫生服务质量，也要建立严格的医疗卫生服务监管制度。此外，科学的现代化医院管理制度也是公立医院改革的重点。一方面，要改革公立医院的法人代表制度，赋予其更多的自主权，另一方面，也要建立科学的的决策机制、完善的财务会计管理制度及医院人事制度。

(二)突出政府的监督管理职能，加强对医疗机构的科学引导和规范

对医疗机构的监督管理是各国政府的重要职能。作为医疗卫生服务的提供机构，如何保障医疗机构的服务质量及良性运转是政府的重要任务。

政府作为公立医院等非营利性医疗机构的主要投资者，要加强对各医疗机构的监管。政府可以设置相应的监管机构，专门负责医疗卫生机构的管理工作，完善相应的财务监管、资产监管、人事监管，保证非营利性医院尤其是公立医院的公益性，及时有效地为公民提供基本医疗和公共卫生服务。政府要完善医疗机构审批制度，加强对医疗机构、医师的管理。在医疗卫生服务领域，医疗机构的合法资质及必要设备、医师的素质及技术，是各医疗机构提供医疗卫生服务的基本条件。目前，我国非法从医的现象屡禁不止，这就需要政府加强医疗卫生机构审批，注重医师从业资格考核，严厉打击非法医疗机构和非法从医者。同时，从制度层面制约这类现象的发生，如取消药物加成制度，降低药费，压缩药物收益空间，完善社区医疗卫生服务制度，缩小非法医疗机构及非法从医的生存空间。

(三)重新定位政府与市场的关系，建立政府主导下的市场机制发挥作用的医疗卫生服务体系

在医疗卫生服务领域，政府与市场之间的关系是一个国际性的难题。英国、美国也因对二者关系定位的不同分别形成了政府导向的发展模式和市场导向的发展模式。新中国成立初期，在计划经济体制下，药物价格制定、医疗卫生设施及资金分配、医疗机构的设置与运行全部纳于政府的职能范围，政府是医疗卫生服务领域的唯一主体。随着改革开放及市场经济的推动，医疗卫生服务领域也经历了市场化改革的探索之路，私人医疗机构大批兴起，公立医院拍卖、转让等现象日益增多，市场逐渐取代政府成为医疗卫生服务的主要供给主体。随着医疗卫生服务领域市场化改革的弊端逐渐显现，亟须政府对医疗卫生服务领域进行宏观调控和监管，政府主导下的市场机制发挥作用的的医疗卫生服务体系亟待建立。

2009年3月颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”。基于基本医疗和公共卫生服务的公益性及服务型政府“以人为本”的性质，政府应在医疗卫生服务领域占据主体地位，以避免市场机制下医疗机构过度的逐利行为。政府主要扮演医疗卫生服务供给者的角色，对医疗卫生资源和技术进行合理规划和布局。为解决医疗卫生服务领域服务质量低下、医疗机构效率低下等弊端，应强调市场机制发挥优化医疗资源配置、激活医疗机构活力的作用。政府应根据各医疗卫生服务机构的绩效，决定政府财政的投入和支持力度。此外，强化政府的服务职能，定期发布医疗卫生服务的数量、质量等信息，以缓解医务人员与患者之间信息不对称的问题，营造规范的竞争环境。

(四)强调社区参与，注重社区医疗卫生服务的提供

强调社区的积极参与，是西方发达国家推进医疗卫生服务均等化进程的重要特征。就我国而言，社区医疗卫生服务制度建立较早。新中国成立初期，我国农村逐步建立起农村合作医疗组织并出现了大量的“赤脚医生”，这是新中国社区医疗服务的最初形式。此后，随着医疗制度的变迁，社区医疗机构逐渐演化。到1999年，国务院十部委联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，将社区医疗卫生服务列为满足群众医疗卫生服务要求的重要组成部分。此后，社区医疗卫生服务机构的数量逐渐增多，覆盖范围逐渐扩大。完善社区医疗卫生服务，可以有效地改善医疗卫生资源配置，直接满足公民的基本医疗和公共卫生服务需求，缓解大医院的医疗卫生服务压力，以达到分流病人、合理利用医疗资源的效果。具体而言，应侧重以下方面：第一，强调社区医疗卫生服务的多元主体。在纵向上，强调医生、医院、政府等共同构成社区医疗卫生服务的供给主体；在横向上，强调各层级医疗人员、多层次医疗机构、各种管理服务组织的积极参与。通过纵横结合，组建一个有机的多主体的社区医疗服务体系。第二，探索多种模式的社区补助制度。社区医疗的发展需要得到政府的补助，但社区医疗有别于医院等医疗机构，社区更加贴近公民的日常生活，因此，社区补助方式可以多样化。社区医疗服务资金可以来自中央、地方的财政补贴，也可以通过融入社会医疗保障体系，由社会医疗保障基金提供，还可以收取少量的医疗卫生服务费用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。第三，注重社区医疗卫生服务人才的培养。社区医疗卫生服务人员不同于大型医院的专业医生，需要具备多方面的医学知识和技能，熟悉居民常见病、慢性病的诊疗方法，掌握基本的医疗护理能力。第四，做好社区医疗与其他医疗机构的衔接。社区医疗与其他医疗机构的衔接是社区医疗事业健康发展的关键。完善社区医疗与其他医疗机构之间的双向会诊制度，实行“小病在社区，大病在医院”，“医疗救治在医院，基础护理及疗养在社区”的制度。政府应制定各种政策，允许和鼓励三级医院的医生到基层医院和私人诊所兼职执业，以带动社区医疗的发展和医疗服务水平的提升，也有利于弥补基层医院高素质医务人员的不足。医疗保险应引导病人前往与病情相应的医疗机构就诊，从而合理分流病人。对于初诊时前往社区医疗机构就医的患者，应由保险机构支付100%的门诊医疗费用。对于初诊时前往二级医院或三级医院的患者，医疗保险的支付比例应相应降低。同时，住院医疗费用由医疗保险支付的比例，在不同级别的医疗卫生服务机构也应有明显的区别，以强化社区医疗对病人的分流作用，缓解大医院的就诊压力。

[1]孙德超，等．医疗卫生服务不均等的现实考察及均等化途径研究[J]．经济问题，2012(10)：42-43.

[2]葛延风．德国的医疗卫生体制及对中国改革的启示[J]．医院领导决策参考，2006(14)：45.

[3]P.克鲁格曼,R.韦尔斯．美国医疗卫生的困境[J]．新晴，摘译.国外社会科学，2006(3)：83.

[4]龚向光，胡善联．德国医院体制改革[J]．卫生经济研究，2002(7)：32.

2015-04-20

国家社会科学基金重大项目(12&ZD058)；中国博士后科学基金面上资助项目(2015M570192)；国家民委民族问题研究一般项目(2015-GM-021)；教育部人文社会科学研究规划基金项目(14YJA810010)；吉林省社会科学基金项目(2014B152)；吉林大学哲学社会科学青年学术骨干支持计划(2012FRGG14)

10.16366/j.cnki.1000-2359.2015.06.016

F810.455

A

1000-2359(2015)06-0081-04

阎宇(1978-),女，吉林集安人，吉林大学行政学院公共治理与公共政策专业博士研究生，吉林财经大学公共管理学院副教授，主要从事基本公共服务均等化研究；孙德超(1980-)，男，吉林集安人，吉林大学行政学院博士生导师，吉林大学国家治理协同创新中心副研究员，中国人事科学研究院博士后研究人员，主要从事政府间财政关系研究。