经阴道手术治疗子宫瘢痕憩室28例临床分析

张艳萍 王银中

(焦作市第二人民医院 河南焦作 454001)

随着剖宫产人数的不断增多，子宫瘢痕憩室目前是一种比较常见的剖宫产远期并发症，Osser等［1］报道通过超声检查，剖宫产次数分别为1、2、3次及以上患者的瘢痕憩室的发生率分别为61%、81%和100%。其临床表现主要为经期延长、阴道不规则出血、性交后出血、腹痛等，严重影响患者生活质量，甚至容易造成瘢痕处妊娠、子宫破裂等，危及患者生命。本文对焦作市第二人民医院2012年1月至2014年5月收治的28例经阴道手术治疗子宫瘢痕憩室的病例进行回顾性分析，探讨该手术方法临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2014年5月焦作市第二人民医院28例行阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的病例资料，患者年龄24～40岁，平均年龄(31.3±3.4)岁，其中择期剖宫产者16例，急诊剖宫产者12例，有2次剖宫产史者2例，有子痫前期病史者7例，前置胎盘病史者3例，妊娠期糖尿病病史者4例，临产后剖宫产者6例。从末次剖宫产术后至出现症状的时间为6个月～3 a，平均(12.6±6.3)个月。5例患者表现为经期延长、月经淋漓不尽，8例患者有经间期阴道不规则出血。所有患者术前均应用多种药物如中药、避孕药、人工周期、止血药等治疗，症状无明显改善或反复出现。术前经阴道彩超及宫腔镜检查确诊瘢痕憩室的数目、大小、深度，并排除其他导致月经异常的疾病。术前行妇科检查:子宫活动度正常，子宫下段有或无压痛，双侧附件区无肿块及压痛。

1.2 手术方法 术前准备同一般的阴式手术，做好灌洗阴道和肠道准备，麻醉方式为连续硬脊膜外神经阻滞麻醉，体位为膀胱截石位，每位患者术前行宫腔镜检查以确定憩室的准确位置。导尿后钳夹并向外牵拉宫颈，触及剖宫产瘢痕薄弱处后，以1∶600的肾上腺素生理盐水注射液注射于膀胱宫颈间隙，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，将宫颈向下牵拉，打开膀胱腹膜反折，暴露子宫峡部剖宫产瘢痕部位，将探针进入宫腔进行指示，上下联合探查，找到子宫峡部前壁瘢痕的薄弱处，利用探针指引切开瘢痕处直至宫腔，见暗红血液及凝血块流出，切除薄弱处瘢痕组织，清除血液及凝血块，2－0薇乔线连续锁边缝合子宫切口，彻底止血后缝合腹膜及阴道壁，阴道放置碘油纱卷1个(24 h后取出)，留置尿管。

1.3 术后处理及随访 术后应用促进子宫收缩的药物及抗菌素，24 h后拔除尿管及阴道填塞油纱卷，注意观察体温及阴道出血情况。出院后给予雌孕激素周期治疗3个周期以促进子宫创面愈合，于术后3、6个月门诊随访，了解术后经期改善情况，行彩超检查了解子宫瘢痕恢复声像。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 28例患者均顺利进行了手术，无血肿、血尿、发热、感染、尿道或膀胱损伤等病例出现，平均住院天数(4.6±1.8)d，术后并发症发生率为0.0%。

2.2 手术前后经期改变 26例患者术后3、6个月经期天数均较术前明显缩短，复查彩超未发现子宫瘢痕憩室声像，治疗有效率为92.9%(26/28)。2例患者经期天数较术前无明显改善，均为有2次剖宫产史患者，复查彩超仍有子宫瘢痕憩室声像，拒绝再次手术，目前药物治疗中。所有患者术后3个月经期天数(7.5±2.6)d，术后6个月经期天数(5.8±1.7)d，较术前比较明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

近十余年来，我国剖宫产率居高不下，子宫瘢痕憩室作为剖宫产术的远期并发症也越来越多。文献报道，子宫切口瘢痕憩室的发生率约为6.9%［2］。临床表现主要为阴道不规则出血，如经期延长、经间期出血、性交后出血以及不孕等。其发病原因，有文献报道剖宫产术中缝合子宫切口时，将过多子宫内膜带入切口，术后切口处的内膜随周期剥脱、出血形成憩室［3］。淋漓不尽的阴道出血严重影响了妇女的生活质量，一旦瘢痕憩室处发生妊娠，憩室局部组织薄弱，容易引起胎盘植入、子宫瘢痕憩室处破裂、大出血等，严重者危及生命［4］。超声联合宫腔镜检查可作为子宫瘢痕憩室的确诊标准［5］，多见子宫前壁瘢痕处有液性暗区;宫腔镜下检查见子宫前壁瘢痕处凹陷，形成憩室结构，内有暗红色黏液或积血滞留，凹陷内可见内膜组织生长，表面可见毛细血管分布。子宫瘢痕憩室的治疗方法分为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要为药物治疗，有短效避孕药、人工周期、止血药、中药调经治疗等，手术治疗有经阴道手术、经宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术以及开腹手术等。上述治疗方法各有利弊，本研究中28例患者在宫腔镜检查后行阴式手术，治疗有效率为92.9%(26/28)，效果确切。经阴道手术治疗子宫瘢痕憩室与开腹手术相比具有住院时间短、创伤小、恢复快等优点，与宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术治疗相比具有可一次性完全清除病灶、技术简单、设备要求不高、手术费用较低、术中及术后并发症少等优点。本研究中2例患者手术效果不理想，可能与有2次剖宫产史，子宫创面愈合能力差有关。总之，子宫瘢痕憩室应以预防为主，对于有再生育要求，希望能彻底改善症状的患者，手术治疗是首选。经阴道手术治疗子宫瘢痕憩室，手术风险及并发症较宫腹腔镜手术小，疗效显著，适合在绝大多数已开展妇科阴式手术的医院开展。

［1］Osser O V，Jokubkiene L，Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound exaIIlination［J］.Ultrasound obstet Gynecol，2009，34(1):90－97.

［2］Wang C B，Chiu W W，Lee C Y，et al.CesarPan scar defect:correlalion between cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(1):85－89.

［3］Liang F，He J.Methotrexate－based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(12):1592－1524.

［4］叶文贤.剖宫产子宫切口憩室临床分析［J］.中国医药指南，2011，9(26):79－80.

［5］陈玉清，常亚杰，姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用［J］.中华妇产科杂志，2012，47(8):626－628.