血清胱抑素C对急诊冠脉介入患者造影剂肾病的诊断价值

雷大洲 王津生 王岩

(新乡市中心医院心内二科 河南新乡 453000)

近年来，随着冠脉内介入技术的飞速发展，广泛应用于临床的血管内造影剂给诊断带来极高的准确率，同时也带来更大的造影剂肾功能损害和造影剂肾病风险。因此，我们面临的一个重要课题就是如何早期识别造影剂肾病的高危人群以及早期诊断造影剂肾病。前期研究显示，胱抑素 C(cystatin C，Cys C)在诊断CIN(contrast－induced nephropathy，CIN)的敏感性、特异性和准确性方面要显著优于Scr等其他指标［1－2］，并且由于其灵敏度高，使用方便，已被作为急性肾损伤的极早期预测指标。但由于Cys C用于早期诊断CIN病例的报道不多，并且Cys C用于AMI急诊PCI中早期诊断CIN的病例则更少。为此本研究主要探讨Cys C检测在行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的 AMI患者中对 CIN的早期诊断意义，归纳如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2011年10月至2012年9月新乡市中心医院接受急诊冠脉介入术治疗的232例急性心肌梗死患者为研究对象，均符合ACC/AHA中关于急性心肌梗死的诊断标准，入选前均已签署知情同意书。其中男性143例，女性89例，平均年龄(62±17)岁。排除标准:术前有基础肾脏疾病或(和)肾功能不全者、术前4周曾使用肾毒性药物及术中出现心源性休克等严重并发症者。患者急诊PCI均应用低渗非离子型对比剂优维显300(Ultra－vist，碘普罗胺注射液)，含碘 370 mg/ml。

1．2 诊断标准 CIN的诊断标准:在排除心力衰竭、恶性心律失常、肝功能异常等其他影响因素［3］后，AMI患者行急诊PCI使用造影剂后48～72 h内，血清肌酐(Scr)浓度与运用造影剂前相比，升高25%，或其绝对值升高44.2μmol/L(0.5 mg/dl)以上。

1．3 检测方法 血Cys C采用增强免疫胶乳比浊法检测，操作完全按照北京九强公司生产的试剂盒说明书进行，血清肌酐应用苦味酸碱性法检测，操作使用日本Olympus全自动生化分析仪进行。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，定性资料比较采用χ2检验，两变量间的相关关系采用Pearson直线相关分析。定量资料多样本均数的两两比较采用单因素方差分析(one－way ANOVA)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 肾功能指标 研究对象PCI术后血清Cys C和Scr水平较PCI术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 PCI前后血清Cys C和肌酐水平比较(¯x±s)

2．2 CIN的发生情况 以血清Cys C升高基线水平的25%为诊断标准，PCI后24 h和PCI后48 h CIN的发生率分别为9.91%(23/232)和11.63%(27/232)，以血清肌酐的变化为诊断标准，PCI后24 h和48 h，CIN的发生率分别为6.89%和7.33%，差异有统计学意义(χ2=261.459 和 236.573，P ＜0.001)。以ACC/AHA诊断标准，运用血清Cys C法诊断CIN，PCI后24 h诊断的灵敏度和特异度分别为96.43%和95.87%。两种诊断方法具有较高的一致性(Kappa=0.746，P＜0.001);PCI后48 h诊断的灵敏度和特异度分别为90.88%和94.93%(Kappa=0.712，P ＜0.001)。见表 2、3。

表2 造影后24 h CIN的发生情况

表3 造影后48 h CIN的发生情况

3 讨论

近年来，广泛应用于临床的血管内造影剂导致了更多的造影剂肾功能损害和造影剂肾病。自1955年Alwall等报道首例CIN以来，医源性急性肾衰竭的第3位原因就是造影剂肾病［4－5］。造影剂肾病的大幅度增加给造影剂的临床应用带来了极大的挑战，因此我们面临的一个重要课题就是如何早期识别造影剂肾病的高危人群以及早期诊断造影剂肾病。传统的肾小球滤过率(GFR)是反映肾功能的一项重要指标，但有其局限性，不符合能被肾小球自由滤过而不被肾小管重分泌或吸收，并且只能经肾脏排出这一理想标准。而血清胱抑素C(Cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂中的一员，不受炎症因素、胆红素、溶血和三酰甘油等影响，无组织学特异性，并与年龄、性别、肌肉的质量无关，故其产生速率恒定。其不被肾小管分泌，但能经肾小球自由滤过。从以上机制来说，血清中Cys C的浓度主要由GFR决定。在研究 CIN方面，Herget－Rosenthal等［2］报告AKI应用Cys C的诊断时间较Scr检测显著提前。国内邹琴等［6］研究也表明，Cys C可作为一种较为理想的标记物来反映肾小球滤过率的变化，并且与Scr相比较，其具有更高的灵敏度和特异度，因此能反映肾功能的早期变化。本研究结果显示，以血清Cys C的升高为诊断标准，急性心肌梗死患者急诊PCI后24 h和48 h CIN的发生率均高于以Scr为标准的诊断。同时研究表明，此诊断标准具有较高的诊断价值，造影后24 h和48 h的灵敏度和特异度均在90%以上，从一致性方面来说，与Scr诊断方法有较高的匹配度。

综上所述，AMI患者急诊PCI后24 h和48 h的血浆Cys C浓度对CIN的早期诊断有较高价值，相对于Scr，能更早反映肾功能损害的变化。但由于本研究为回顾性研究，样本数较少，可靠性还有待进一步证实。

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［2］ Herget － Rosenthal S，Marggraf G，Husing J，et al．Early detection of acute renal failure by serum cystatin C［J］．Kidney Int，2004，6(3):1115－1122．

［3］ Davidson C J，Laskey W K，Hermiller J B，et al．Randomized trial of contrastmedia utilization in high － risk PTCA:the COURT trial［J］．Circulation，2000，141:2172 －2177．

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［6］ 邹琴，廖湘平，郭胜根．胱抑素C在造影剂肾病早期诊断中的价值［J］．医学临床研究，2011，28(12):2379．