高血压联合用药对心脑血管疾病的防治

赵蕙

(山西省长治市城区第二人民医院 山西 长治 046012)

随着我国人口老龄化，高血压患病率逐年增加，中国疾控中心慢病防控中心数据显示:2013年我国高血压患者人数已突破3.3 亿，其中60 岁及以上老人高血压患病率为66.9%。长期高血压导致发生冠心病、脑卒中、高血压肾损害及糖尿病、血管栓塞等病变的发生率增高，严重影响人们的生活质量及寿命。据统计70%脑血管病、50%心肌梗死、70%心力衰竭，甚至50%慢性肾脏病的发生均与高血压有关，因此说高血压和心脑血管疾病息息相关、互为影响，而较好的控制血压水平，减少并发症，降低病死率，就成为临床治疗的目标。本文就高血压对心脑血管疾病的影响，通过联合用药控制高血压，以达到对心脑血管疾病的有效防治。现分析如下。

1.高血压对心脑血管疾病的影响及危害

高血压是多种因素引发的一种疾病，目前研究发现肥胖/超重、高盐饮食、吸烟、饮酒、缺乏锻炼等因素均为高血压危险因素，而年龄是高血压不可改变的危险因素。随着长期血压升高，动脉弹性减弱，动脉管壁增厚，管腔内径缩小，血流减少，为保证全身各脏器供血，必须加大心脏泵功能的输出，增加心肌耗氧量，最终导致左心室肥厚和扩张;当血流减少的同时，流速增加，血流对血管壁挤压和冲击，引起血管内皮的损伤，大量脂质蛋白渗入内膜，伴随单核细胞、血小板的粘附，致原本平滑的动脉血管壁局部发生粥样硬化的病理性改变，随着动脉粥样硬化斑块的发展(如斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成)，最终导致动脉管腔闭塞，急性供血中断，发生心肌梗死、脑梗死等缺血性病变;或者发生脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性病变。严重者猝死，危及患者生命。

2.高血压的控制目标

控制高血压的目的是要减少心脑血管事件的发生，血压控制在140/90mmHg 以下才能更好的预防心脑血管疾病。65 岁以上老年高血压患者血压可适当放宽至150/90mmHg 以下;对于合并有心脑血管疾病、慢性肾病、糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg 以下。高血压患者应进行长期血压管理，定期监测。

3.高血压的防治

3.1 生活干预

良好的生活方式是降低血压的重要途径之一，首先是低盐低脂饮食、戒烟忌酒，并多补充钙质和一些含钾的食物;其次加强运动，多做一些有氧运动，减轻体重，同时保持良好心态，这样才能有效控制血压，减少心脑血管事件的发生。

3.2 降压药物治疗

要进行降压药物治疗，控制好血压的波动，有效预防心脑血管疾病，这需要依照个人情况进行判断［1］。故选择一种或两种以上疗效可靠、服用方便、不良反应少的降压药物非常必要。目前我国降压药物主要为五大类:钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β 受体阻滞剂、利尿剂。这五类降压药可单独应用，亦可联合治疗。临床有大量试验数据表明:联合降压治疗避免心脑血管事件优于单个降压药。目前推荐临床联合用药方案有下列几种:

(一)、两种降压药物联合

1)钙拮抗剂(CCB)和ACEI 或ARB:北欧心脏终点试验(ASCOT)报道的氨氯地平和培哚普利联合;联合治疗以避免心血管事件研究(ACCOMPLISH)的贝那普利和氨氯地平组合;中国高血压干预研究(CHIEF)讲述的氨氯地平和替米沙坦组合;上述循证医学报道均证明两药联合对心血管的益处。氨氯地平以扩张外周动脉降压，因其有轻微的扩张冠状动脉、抗动脉粥样硬化作用［2］，可以有效保护血管内皮细胞，改善心肌供血，适用于慢性冠状动脉缺血患者;贝那普利具有逆转左室肥厚［3］的功效，长期用药改善心脏泵功能，适用于心力衰竭、心肌梗死后的患者。氨氯地平和贝那普利联合［4］口服后吸收迅速，其生物利用度高，半衰期长，能有效减少血压的波动，可使血压缓慢下降而作用持久长达24 小时，防止血压从夜间较低水平至清晨突然升高而出现猝死、卒中或心脏病发作，有效地防止靶器官的损害［5］，且两者联合减少单用药物剂量，减轻药物的不良反应，获得最大收益。ARB 作用大致与ACEI 相同，但咳嗽副作用小。

2)ACEI 或ARB 和小剂量利尿剂:世界卫生组织推荐利尿剂为老年高血压的一线药物，它包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂三种。常用噻嗪类利尿剂，可通过排钠、减容达到降压目的;袢利尿剂为强效利尿剂，常用于高血压合并心力衰竭或肾衰竭时;保钾利尿剂－螺内酯，亦称醛固酮拮抗剂，不单独用于降压，其具有抗心肌纤维化和减少心脏重量作用，可以改善左室舒张功能。另外，吲达帕胺［6］属于特殊的噻嗪类利尿剂，它可降低血管阻力和血管的反应性，具有利尿作用以外的抗高血压效应。与氢氯噻嗪比较，其对糖、脂代谢无不良影响，更适合合并糖尿病的高血压患者。研究还发现，利尿剂联用ACEI 或ARB 降压药物能增强彼此疗效［7］。

3)钙拮抗剂(CCB)和小剂量β 受体阻滞剂:β 受体阻滞剂通过抑制交感神经系统过度激活、减慢心率、降低心排血量起到降压作用，同时因其降低心肌耗氧量、抑制心室重塑作用，小剂量与钙拮抗剂联合可以增强降压疗效、保护心脏靶器官，避免猝死的风险。MAPHY 研究报道:美托洛尔显著降低高血压患者心血管事件。因为是小剂量联合，可以忽略其对糖、脂代谢的不良影响，切记该药对心动过缓、支气管哮喘患者禁用。

4)钙拮抗剂(CCB)和小剂量利尿剂:降压原理同上，利用钙拮抗剂和利尿剂的优势，两药合用不仅能增强降压药的疗效，也可以降低药物的不良反应。临床多数试验证实非洛地平和氢氯噻嗪联合有良好的降压效果［8］，且安全性能高。

(二)、三种或四种降压药物联合

当两种降压药物联合不能使血压达标，且患者合并有其它如心律失常、心力衰竭、水肿、慢性肾脏病等并发症或属于难治性高血压时，建议使用三种或四种降压药物联合。常用联合方案为:CCB +ACEI(ARB)+利尿剂、CCB+β 受体阻滞剂+利尿剂、CCB+ACEI(ARB)+β 受体阻滞剂、CCB+ACEI(ARB)+β 受体阻滞剂+利尿剂。根据患者个体特点，选择适当降压方案。

综上所述，高血压对心脑血管产生的危害极大，加强对血压的监控、根据个体化进行药物调整势在必行。药物联合降压不但增加降压药物的疗效、减少药物的不良反应、提高达标率，并且能够明显减少心脑血管事件和死亡，具有临床实用价值。

［1］ 鲁端.不同类型高血压的治疗策略［J］.全科医学临床与教育，2009，07(2):91 －92.

［2］ 何皓颋.氨氯地平对老年高血压患者血压昼夜节律和动态动脉硬化指数异常的逆转作用［J］.华西医学，2009，24(7):1844 －1846.

［3］ 桂翔，史正山，董桂平.盐酸贝那普利的抗高血压及对左室肥厚的逆转作用［J］.当代医学，2009，15(16):58 －59.

［4］ 严伟华.贝那普利联合氨氯地平治疗老年高血压的效果观察［J］.中国医药指南，2013，11(16):467 －468.

［5］ 陈鲁原.血压变异的临床意义与研究进展［J］.循证医学，2010，10(6):324 －327.

［6］ 王鸿懿.利尿剂在高血压治疗中的争论.高血压诊治新进展(国家级继续医学教育项目教材)［M］第1 版，北京:中国协和医科大学出版社.2010:118 －122.

［7］ 安晓香.贝那普利联合氢氯噻嗪对合并多重危险因素高血压的疗效［J］.中国康复理论与实践，2005，11(6):425 －426.

［8］ 王俊利，周晓芳.非洛地平缓释片联合氢氯噻嗪治疗老年高血压降压效果和安全性的研究［J］.实用医院临床杂志，2010，07(4):73－76.