手术治疗足舟骨体部骨折14例临床分析

赵晓明 曲家富

手术治疗足舟骨体部骨折14例临床分析

赵晓明 曲家富

目的 分析手术治疗足舟骨体部骨折的临床疗效。方法 选取足舟骨体部闭合性骨折患者14例，均采用切开复位内固定治疗，对其临床资料进行分析。结果 本组14例足舟骨骨折患者均获得10～36个月随访，平均随访时间（21．86±7．50）个月。所有患者伤口均一期愈合。其中，优8例，良4例，可2例，无差的病例，优良率85．7%。所有患者骨折均骨性愈合，空心螺钉固定于术后3个月左右取出，跨关节固定的微型钛板于术后4个月左右取出。2例患者出现创伤性关节炎，未进行关节融合，无舟骨坏死及骨不连发生。结论 切开复位内固定治疗足舟骨体部骨折可达到满意复位和固定，可恢复足内侧柱长度，有利于足的正常形态和功能的恢复。

足舟骨；体部骨折；切开复位固定术

足舟骨体部骨折并不多见，极易漏诊、误诊和误治，造成足内侧柱破坏、足弓塌陷，引起行走时无力、疼痛等临床症状，严重时将影响整个足踝的功能[1]。选取足舟骨体部闭合性骨折患者14例，采用切开复位内固定治疗，效果满意，现分析报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共14例均为2009年1月～2013年7月平顶山煤业（集团）十矿医院收治，男11例，女3例；年龄19～56岁，平均（34．00±12．27）岁；左足6例，右足8例，均为闭合性损伤。患者伤后到入院时间2h～10d，平均（71．89±72．95）h。入院后拍摄标准的足正、侧、斜位X线片并检查患足三维CT。根据Sangeorzan系统分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例。受伤至手术时间为1～16d，平均（4．86±3．57）d。

1．2 手术方法 手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行，患侧大腿近端上气囊止血带。根据足舟骨骨折的类型不同选择相应的手术切口，本组以足舟骨为中心选用足背内侧纵切口9例，足背内侧纵切口联合足背外侧切口5例。切开皮肤，锐性剥离皮下组织，注意保护足背动脉、腓浅神经和腓深神经。术中仔细操作，尽量减少对足舟骨周围韧带及骨膜的剥离，避免对足舟骨血运的破坏。对于足舟骨撕脱骨折及足舟骨体部Ⅰ型骨折直视下复位，选用空心螺钉、克氏针或可吸收螺钉自背侧向跖侧固定。对于足舟骨体部Ⅱ型骨折外展前足后将内侧骨折块复位，选用克氏针或者导针临时固定骨折块，再复位距舟关节。本组9例足舟骨体部Ⅱ型骨折，其中5例足舟骨外侧骨折块完整，选用2枚空心螺钉垂直骨折线将内侧骨折块固定于完整的外侧骨块；3例足舟骨外侧骨折块粉碎选用空心螺钉联合克氏针固定；1例足舟骨内侧块粉碎骨折、外侧块较完整选用钛板联合空心螺钉固定，将内侧较大骨折块以空心螺钉固定于外侧骨折块，以钛板跨舟楔关节及距舟关节“桥式支撑”固定内侧骨折块。对于足舟骨体部Ⅲ型骨折，手术操作难度较大，应根据皮肤软组织损伤情况选用钛板或外固定架跨距舟关节及舟楔关节“桥式支撑”固定。合并楔骨骨折、脱位者，先处理楔骨骨折、脱位，再将足舟骨内侧较大骨折块固定于楔骨，最后将外侧粉碎骨折块以克氏针或空心螺钉固定于内侧骨折块或楔骨。本组2例足舟骨体部Ⅲ型骨折，均选用钛板联合克氏针固定。术中常规拍摄足正、侧、斜位X线片或C型臂下透视检查骨折块复位情况及螺钉固定情况，避免螺钉进入关节内。对于多个粉碎小骨折块可将其摘除，然后重建胫后肌腱止点于舟骨跖内侧骨面。对于复位后骨缺损严重者，给予植骨。

1．3 术后处理 术后常规抗感染和消肿治疗，中立位短腿石膏下托固定4～6w，抬高患肢，术后第2天开始主动活动足趾并进行股四头肌收缩锻炼。去除短腿石膏下托后，开始扶双拐逐步下地活动。定期复查X线片，根据X线片结果指导患者进行足踝部功能锻炼。

2 结果

本组14例足舟骨骨折患者均获得10～36个月随访，平均随访时间（21．86±7．50）个月。所有患者伤口均一期愈合。按照美国足踝外科协会AOFAS中足评分标准[1]对该组患者进行功能评价，优8例，良4例，可2例，无差的病例，优良率85．7%。所有患者骨折均骨性愈合，空心螺钉固定于术后3个月左右取出，跨关节固定的微型钛板于术后4个月左右取出。2例患者出现创伤性关节炎，未进行关节融合，无舟骨坏死及骨不连发生。

3 讨论

足舟骨与周围楔骨、骰骨及距骨相关节，由足底及足背韧带固定，是足内侧纵弓的重要组成部分，对于正常足弓的稳定和动态行走至关重要。舟骨近端为凹面，与距骨头构成距舟关节，主要完成运动功能，承担后足近80%活动度[2]。远端为凸面，分别与第1、2、3楔骨构成舟楔关节，属于微动关节。足舟骨附着的主要韧带有远端舟楔背侧韧带和舟楔跖侧韧带，近端的背侧和跖侧距舟韧带，外侧的背侧和跖侧舟骰韧带，内侧结节的弹簧韧带和胫后肌腱，这些韧带承担足舟骨以及足内侧纵弓的稳定性[3]。进入足舟骨的血运主要由胫后动脉和足背动脉发出的分支供应，但是足舟骨的中央1/3的区域为一相对缺血部位。

足舟骨骨折多由高能量轴向暴力引起，其中体部骨折较为复杂。没有移位的舟骨体部骨折可采用石膏外固定6～8w。足舟骨体部骨折块移位大于2mm、内侧柱长度丢失、距舟关节半脱位或脱位均需手术治疗[4]。Sangeorzan等［5］将舟骨体部骨折分为3型，并认为该分型可预测骨折的预后。体部Ⅰ型骨折，手术相对简单，常取足背内侧纵行切口，复位满意后采用克氏针、空心螺钉或可吸收螺钉即可达到骨折的稳定。对于Ⅱ、Ⅲ型体部骨折，复位比较困难，舟骨常有粉碎并伴压缩，通过简单的螺钉固定难以获得满意效果。采用跨关节“桥式支撑”钛板固定不仅可以维持骨折的稳定，还可以支撑距舟关节和舟楔关节。彭义等[6]等也报道使用AO钛板跨关节固定治疗足舟骨骨折取得了比较好的效果。对于足舟骨体部骨折治疗的关键是恢复足内侧柱长度和达到舟骨近端关节面的解剖复位，并通过可靠的固定获得良好愈合并恢复正常功能[7]。术中要探查胫后肌腱是否损伤，如有损伤应当给予相应处理。对于踝关节相近的关节原则上尽量避免行融合手术[8]。对于骨缺损和丢失严重者，需进行骨移植，以恢复内侧柱的长度。对于Ⅲ型体部骨折，即使关节面遭到破坏，也应当争取解剖复位避免早期行关节融合。Ⅱ、Ⅲ型舟骨体部骨折最易出现舟骨缺血性坏死、创伤性骨性关节炎等并发症，术中应尽量减少骨膜的剥离，避免对舟骨血运过多破坏。早期、合理的功能锻炼有利于骨折的愈合和足部功能的恢复，减少并发症的发生。本组病例手术后均给予短腿石膏下托固定，指导功能锻炼，去除石膏后根据X线片结果扶双拐逐步下地活动。

足舟骨体部骨折是骨科少见的疾病，如何解剖复位恢复其长度并尽量减少血运的破坏也是骨科医生的一大挑战，因此，我们应对其足够重视，仔细操作，减少并发症的发生。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．054

河南 467000 平顶山煤业（集团）十矿医院骨科 （赵晓明）063000 华北理工大学附属骨科医院足踝外科 (曲家富)