CT引导下125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌18例的初步疗效

2015-03-25 13:14隋爱霞阎晓路张宏涛王泽阳
介入放射学杂志 2015年3期
关键词:腹膜粒子淋巴结

王 娟, 吴 娟, 魏 东, 隋爱霞, 阎晓路, 赵 静, 张宏涛, 王泽阳

腹膜后淋巴结转移癌临床较为常见,局部压迫引起腹痛、腹胀、黄疸、梗阻等症状,严重影响患者的生活质量和生存时间。由于毗邻重要血管及脏器,术后放化疗后复发的腹膜后淋巴结转移癌临床治疗较为棘手。125I粒子组织间植入是一种微创治疗,肿瘤靶区剂量高,周围损伤小,治疗局部晚期肿瘤具有独特优势,已广泛应用于临床[1-4]。本文回顾性分析了18例接受125I粒子植入治疗的腹膜后淋巴结转移患者的临床资料,现将其疗效及并发症情况报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究方法

1.1.1 研究对象 选取2011年4月至2012年9月河北省人民医院肿瘤一科行125I粒子植入术的18例腹膜后淋巴结转移癌患者。18例患者男女各9例,年龄27~76岁。病灶总数20处;原发癌来源于子宫颈和胃(各3例);食管、肝、结肠(各2例)等。转移淋巴结(5.0±1.5)cm;位于腹主动脉旁(5枚),近腹腔干和肠系膜上动脉(各3枚),肠系膜根部(2枚)和髂部血管旁(7枚)。患者入组标准:① 原发肿瘤经病理证实为恶性,CT、MRI或PET-CT显示有淋巴结转移;② 卡氏评分(KPS)大于60分;③ 预计生存期大于3个月;④无主要器官功能障碍;血常规:白细胞≥3×109/L,中性粒细胞绝对值 >1.5×109,血小板 ≥ 100×1012/L,血红蛋白 ≥ 110 g/L;凝血功能正常。

1.1.2 材料设备 Prowess 3D Version 3.02近距离治疗计划系统 (treatment planning system,TPS),美国SSGI公司;1820-C型植入针(直径1.22 mm)、植入枪(Mick200-TPV 20 cm),美国 Radio-nuclear公司;32 排容量 CT(GE Hang Wei Medical System),美国。放射性125I粒子:6711-99型,粒子外壳用钛合金密封,直径0.8 mm,长度4.5 mm,γ射线能量27~35 keV,放射性活度 0.3~0.8 mCi,半衰期 60.2 d,上海欣科医药公司生产。放射性防护设备:铅衣、铅眼镜、铅围脖、铅手套等。

1.2 方法

1.2.1 植入方法

1.2.1.1 制定植入计划:术前1周行CT增强扫描定位,将CT图像输入TPS,勾画靶区(PTV为GTV外放 0.5 cm),制定计划(表 1)。

1.2.1.2 术前准备:常规术前检查,术前1 d肠道准备;术前口服镇静剂,镇静止痛。

表1 粒子植入参数

1.2.1.3 操作过程:患者仰卧或俯卧位,局部麻醉后CT扫描定位选取穿刺点,确定穿刺路径的深度及角度,分次于穿刺点处经皮或经皮经肝或经皮经肝经胃植入不同深度的植入针,后退式每隔0.5 cm或1 cm植入1颗粒子(粒子间距根据粒子活度、周围器官等具体情况而定),CT扫描验证粒子位置。

1.2.1.4 术后验证:术后1周内行CT扫描进行计划验证,得出D90,未达到处方剂量者可进行补植。

1.2.1.5 随访:术后当天即进行随访,每天进行疼痛程度评估及KPS评分,出院后电话随访获得疼痛缓解程度及KPS得分;术后每周复查血常规、肝肾功能;术后第1、2、3个月复查CT,以后每3个月复查一次CT。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 临床受益反应(CBR):CBR评价指标包括患者的疼痛程度(包括疼痛强度和镇痛药物的消耗量)KPS评分和体重变化。CBR的定义:(1)至少下列一项主要指标好转,持续4周以上,且无任一指标恶化,① 镇痛药用量减少 ≥ 50%;② 疼痛强度减轻 ≥ 50%;③ 体力状况改善 ≥ 20分;(2)镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定,非体液滞留的体重增加 ≥7%,持续4周以上[5]。疼痛程度的评估采用疼痛视觉模拟评分法(VAS),分为0级(无痛;VAS 0 分),Ⅰ级(轻度疼痛,不影响休息;VAS 1~3分),Ⅱ级(中度疼痛,影响休息;VAS 4~7 分),Ⅲ级(重度疼痛;VAS 8~10 分);KPS 评分采用 Karnofsky功能状态评分标准。

1.2.2.2 不良反应:观察两组患者粒子植入后有无发热、出血、骨髓抑制、肝肾功能损害、放射性皮肤黏膜反应、放射性肠炎、放射性膀胱炎、瘘以及粒子移位等症状。依据1995年 RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)的急性放射性损伤评级标准,评估不良反应。

1.2.2.3 疗效评价:术后2个月复查CT评价有效率、局部控制率。采用实体瘤疗效评价标准(RECIST):完全缓解(CR)为全部肿瘤病灶消失,至少维持4周;部分缓解(PR)为肿瘤病灶缩小至少30%,至少维持4周;病灶稳定(SD)介于PR和PD之间;病灶进展(PD)为肿瘤病灶增加超过20%,或出现新病灶。有效率为CR+PR,局部控制率为CR+PR+SD。

1.3 统计学方法

利用SPSS13.0软件,计数资料采用均数±标准差描述;术前与术后淋巴结变化的比较采用配对t检验;生存分析采用Kaplan-Meier。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床受益

全组18例患者术后疼痛均有不同程度缓解,疼痛开始缓解时间为2~5 d,其中10例疼痛缓解程度≥50%,获得明确改善,8例患者疼痛未获得改善 (疼痛缓解程度 <50%);4例患者同时符合KPS评分提高20分的标准 (包括3例疼痛未改善的患者);全组18例患者中共13例符合CBR标准,临床受益率72.2%。

2.2 疗效

本组20处病灶均成功植入粒子,术后2个月复查CT,病灶最长径由术前(5.0±1.5)cm降为术后(3.6 ± 2.2)cm,差异有统计学意义(P < 0.05);按疗效评价标准,CR 1例,PR 13例 (图1),SD 4例,PD 2 例,有效率(CR+PR)70%,局部控制率(CR+PR+SD)90%。

图1 125I植入前后图像

2.3 并发症

术后随访均未出现出血、骨髓抑制、肝肾功能不全、周围正常组织放射性损伤、粒子移位等症状;18例患者中,发热5例(27.8%),最高温度不超过38℃,多于术后当天出现,经对症处理后恢复正常。

2.4 生存分析

随访时间2~15个月,中位随访时间5个月,1年生存率22.2%。5例死于肿瘤复发,10例死于多器官功能衰竭及远处转移,3例至随访结束仍存活。

3 讨论

腹膜后淋巴结为晚期肿瘤常见的转移部位。发生转移后手术难以切除,文献报道手术切除并发症总发生率为20%~35%,病死率 2%[6]。转移后再行放疗受小肠及脊髓等重要器官的剂量限制,难度较大,易导致胃肠出血、穿孔等严重并发症,由于剂量限制,总体疗效欠佳。CT引导下125I粒子植入,创伤小,肿瘤靶区内剂量高,对小肠及脊髓影响较小,本研究初步探讨125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌的临床效果。

本研究结果显示125I植入术后局部疗效显著,术后2个月局部控制率高达90%;患者疼痛缓解明显,缓解时间长,临床受益率高达72.2%;这与Wang等[7]报道的25例CT引导下125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌结果相似,初步论证了125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌的可行性。从剂量学角度分析,本组多数病例周边剂量在80 Gy以上,因此局部疗效显著。

本研究结果未出现胃肠出血、骨髓抑制、肝肾功能不全、肠瘘、粒子移位等症状;仅5例术后1~2 d出现低热,经对症处理后恢复正常。外放疗后复发的患者行粒子植入既可以保证小肠、脊髓等重要组织器官的安全,并发症较少,又提高了局部剂量。王娟等[8]动物实验证实125I粒子植入对周围正常组织损伤很小。

125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌由于受腹盆腔重要脏器血管、粒子种植误差和粒子植入后移位的影响,往往导致实际粒子植入位置、数目与术前计划不吻合。本课题组在努力克服解剖结构影响和确保操作精细外,每例患者行术后质量验证,分析D90及V90以了解粒子植入后肿瘤实际接受的照射剂量,为判断剂量与疗效的关系和后续进一步治疗提供依据。

125I粒子植入作为一种综合治疗肿瘤的新手段,具有疗效确切、并发症少、创伤小的优点,为晚期腹膜后淋巴结转移癌患者提供了一种很好的补充治疗手段。但粒子活度的选择,匹配周边剂量的大小尚无统一标准,有待于进一步研究;远期疗效需进一步观察。

[1]林振文,初 虹,孔 健,等.CT导向下125Ⅰ粒子组织间植入治疗难治性直肠癌盆腔复发[J].介入放射学杂志,2011,20: 709-712.

[2]Shi LR,Wu CP,Wu J,et al.Computed tomography-guided permanent brachytherapy for locoregional recurrent gastric cancer[J].Radiat Oncol,2012,7:114.

[3]赵晓阳,曹会存,李天晓,等.经皮肝穿胆道引流术联合125I粒子植入治疗晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸[J].介入放射学杂志,2013,22:650-654.

[4]Wang J,Jiang Y,Li J,et al.Intraoperative ultrasound-guided iodine-125 seed implantation for unresectablepancreatic carcinoma[J].JExp Clin Cancer Res,2009,28:88.

[5]Burris HA 3rd,Moore MJ,Andersen J,et al.Improvements in survival and clinical Benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer:a randomized trial[J].JClin Oncol,1997,15:2403-2413.

[6]Haldipur N,Devaraj S,Shehata A,et al.Retroperitoneal lymph node dissection for metastatic germ cell tumours [J].Ann R Coll Surg Engl,2011,93:301-305.

[7]Wang Z,Lu J,Gong J,et al.CT-guided radioactive125I Seed implantation therapy of symptomatic retroperitoneal lymph node metastases[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37:125-131.

[8]王 娟,郭 燕,李庆霞,等.125I粒子对家兔小肠的损伤及大网膜的保护作用[J].中华实验外科杂志,2009,26:801.

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