ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复外周动脉创伤性假性动脉瘤

吴鉴今， 曲乐丰， 柏 骏， 金 杰， 职康康， 邹思力， 吴永发， 王昊邈， 贺 元，王 亮， 季相国

创伤性假性动脉瘤（TPA）是外伤致血管壁破裂出血、血肿机化成瘤壁形成的与血管相连的血肿。随着近年交通事故和侵入性医源性操作增多，其发病率呈逐年升高趋势［1］。外周动脉TPA极易破裂引起大出血，严重时危及生命，因此积极外科干预非常必要。对TPA行腔内修复较传统外科手术创伤小、操作简便、并发症少、病死率低，而ViabahnTM自膨式覆膜支架（美国戈尔公司）作为一款新近在我国临床上应用的外周动脉覆膜支架，与同类产品相比具有更好的柔顺性、贴附性和通过性。国外已有该款支架用于治疗外周动脉TPA的临床报道［2］，国内也有临床应用。本研究回顾性分析我科针对急性和慢性TPA患者不同处理原则，采用ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复治疗外周动脉TPA 8例的经验，并评估该支架的可行性、安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2012年4月至2014年6月，我科收治8例外周动脉TPA患者，其中男性4例，女性4例；年龄17～71岁，平均38.2岁。病变部位：颈总动脉4例，椎动脉1例，锁骨下动脉1例，股浅动脉2例。均有明确创伤史，如医源性治疗史2例（1例颈部手术损伤颈动脉，1例既往行股动脉穿刺术）、锐器伤4例、钝器伤2例。伤口类型：开放性创伤6例，闭合性创伤2例。临床症状：意识模糊、面色苍白、血压降低等失血性休克全身表现，创伤部位逐渐增大的肿块及其引发的压迫症状、触之有搏动、血管杂音、肢体活动受限等局部表现。患者一般情况及临床症状见表1。TPA诊断标准：有明确创伤病史，且CTA或DSA检查证实存在假性动脉瘤。腔内介入治疗指征：患者临床症状明显，TPA诊断明确。8例患者均符合介入治疗指征。

1.2方法

患者分类：根据患者病史长短、生命体征是否稳定、是否伴有活动性出血或失血性休克，分为急性TPA和慢性TPA，分别采取不同处置方式。

表1 患者一般情况和临床症状

检查方法：先行血管多普勒超声检查，作出初步诊断。对慢性TPA患者，常规行CTA检查，术中DSA进一步证实；对急性TPA患者，病情紧急时可不作CTA检查，直接行“急症DSA检查+治疗一站式处置”。

治疗方式：对慢性TPA患者，完善术前相关检查、充分评估局部和全身情况，择期行ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复术；对急性TPA患者，输血补液纠正休克，同时完善必要检查，血管多普勒超声初步确诊TPA后对伤口作急症清创处理，并以局部压迫、纱布填塞等方法控制出血，待生命体征稳定后行急症ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复术。采用Seldinger法穿刺股动脉，全身肝素化，0.035英寸Terumo软导丝与造影导管配合超选择至假性动脉瘤近端，造影明确病变位置、大小、有无破裂或活动性出血、是否累及重要分支、是否伴有动静脉瘘；将导丝配合导管超选择通过瘤体到达远端，交换0.035英寸Amplaze加硬导丝或0.035英寸Terumo加硬导丝，退出造影导管；根据拟植入ViabahnTM自膨式覆膜支架尺寸选择输送鞘管直径（6、8、9、11 mm 直径支架分别选用 7、8、9、11 F 鞘管），将鞘管沿加硬导丝推送至假性动脉瘤近端动脉开口位置后引入支架；在路图导引下将支架跨越瘤体到达病变动脉远端并精确定位，造影证实位置满意后释放支架；复查造影，若存在内漏则用支架内球囊扩张封闭。急性TPA患者于腔内修复术后12 h内行二期清创缝合术。

术后处理：监测生命体征，维持循环容量，常规预防性抗感染。术后口服阿司匹林（100 mg/d）、西洛他唑（50～100 mg）每日 2 次。

术后随访：术后3、6、12个月及每年进行随访，血管多普勒超声复查及询问患者症状改善情况、有无并发症发生，必要时行CTA检查有无内漏或再狭窄发生。

2 结果

2.1 术中造影表现

TPA患者瘤体形态不规则呈类圆形、分叶形、囊袋形等，瘤腔内多伴有血栓形成；假性动脉瘤最大直径5 cm，最小直径1.5 cm。3例颈总动脉不稳定患者存在明显对比剂外溢，证实伴发活动性出血；1例股浅动脉TPA患者及1例椎动脉TPA患者伴发动静脉瘘。

2.2 覆膜支架腔内修复术

8例患者均成功植入ViabahnTM自膨式覆膜支架，技术成功率为100%。4例颈总动脉TPA患者中各2例分别植入8 mm×50 mm、9 mm×50 mm支架，1例椎动脉TPA患者植入6 mm×50 mm支架，1例锁骨下动脉TPA患者植入11 mm×100 mm支架，2例股浅动脉TPA患者植入8 mm×100 mm支架。所有患者载瘤动脉远端通畅，支架植入后完全封闭，无内漏产生。1例股浅动脉TPA患者植入8 mm×100 mm支架后动静脉瘘封堵不完全，遂用8 mm×40 mm 球囊 （Admiral XtremeTM， 美国Medtronic公司）于支架内扩张后复查造影，提示动静脉瘘完全消失。本组患者平均对比剂用量为 26.4 ml（25～35 ml），平均手术时间为 35.2 min（28～50 min）。

2.3 二期清创缝合/血肿清除术

本组共有4例患者接受二期外科手术作清创缝合及血肿清除。其中3例急性颈总动脉TPA患者因血肿压迫气管明显，支架植入修复术后即刻行颈部血肿清除术，术后气管位置居中，压迫解除；另1例慢性椎动脉TPA患者清创术中从金属飞片致伤的C5椎体旁成功地取出一直径约4 mm金属异物，无继发神经血管损伤，术后对侧肢体无力症状明显好转。

2.4 随访结果

术后8例患者平均随访14.3个月（6～30个月），术后1周至1个月内症状完全消失，CTA复查提示无内漏或再狭窄发生。8例患者治疗情况见表2，典型病例治疗过程图像见图1。

表2 8例外周动脉TPA患者治疗情况

3 讨论

创伤是假性动脉瘤最主要的病因［3］。随着近年微创腔内技术的广泛应用，医源性创伤引起的假性动脉瘤发病率也呈上升趋势［4］。本组TPA患者中医源性创伤2例、锐器伤4例、钝器伤2例。TPA病理改变多为直接暴力创伤，动脉壁全层在直接暴力作用下破裂出血，形成周围组织血肿，其边缘在一段时间后被纤维组织包裹，形成囊性病变，并与血管相通。该类假性动脉瘤破口大、瘤体大而不规则，瘤腔内常有大量血栓，血栓脱落和破裂的风险高，且多引起明显局部压迫症状，须采用手术方式进行处理［5］。传统外科手术创伤大、并发症多、手术风险高，已逐渐由微创腔内技术所取代。

图1 ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复术治疗右颈总动脉TPA图像

3.1 外周动脉TPA腔内治疗

目前临床上常用的假性动脉瘤腔内治疗手段有栓塞法、裸支架配合弹簧圈栓塞法及多层裸支架技术［6-8］。弹簧圈或明胶海绵栓塞法主要适用于载瘤动脉为非主干动脉或终末型动脉病变，本组患者均为外周主干动脉损伤，故不宜使用；裸支架配合弹簧圈栓塞技术操作复杂，术后易发生弹簧圈移位、动脉瘤复发和再出血，远期动脉闭塞发生率较高；多层裸支架技术多用于外周动脉真性动脉瘤修复，无法即刻修复TPA动脉破口，也不宜选用。近年覆膜支架被越来越多地用于抢救动脉破裂和TPA治疗，可即刻隔绝动脉破口、保留载瘤动脉通畅、减少占位效应、降低出血风险［2，9］。

3.2 覆膜支架选择

覆膜支架由金属支架和可扩张的聚四氟乙烯（PTFE）制备而成，释放后可通过其表面的PTFE膜直接覆盖破口并保持载瘤动脉通畅，并迅速恢复正常血流［9］。检索国内外文献，覆膜支架种类包括球扩式覆膜支架和自膨式覆膜支架，均有应用于外周动脉TPA腔内修复的报道。球扩式覆膜支架多用于动脉直径较细、周围不易受到外力压迫、定位要求精确的动脉开口处病变［10］，自膨式覆膜支架更适于直径较粗、易受外力压迫的动脉损伤。本组8例均为外周主干动脉TPA，故选择自膨式覆膜支架治疗。ViabahnTM自膨式覆膜支架与同类产品比较，不仅尺寸、型号更加齐全，而且柔顺性、贴附性、通过性较好，较易通过迂曲的血管，同时释放后瘤腔隔绝效果好。本组8例患者植入该支架后均完全封闭瘤腔，无内漏产生。

根据ViabahnTM自膨式覆膜支架产品说明书，植入的支架直径应为载瘤动脉直径的110%～120%，长度应以保证完整覆盖瘤体破口，且不覆盖近远端动脉重要分支为宜。对于动脉近、远端直径相差较大者，我们的经验是选用直径为平均动脉直径120%的支架，这样既能保证支架牢固锚定、不发生移位，又能充分展开支架、隔绝破口。本组8例患者均照此标准选择支架尺寸并完全封堵瘤体，随访时无支架移位，也无再狭窄发生。

3.3 TPA分类处置经验

我们根据患者病史长短、是否伴有活动性出血、是否存在失血性休克、生命体征是否稳定，首先对就诊患者作出慢性TPA或急性TPA分类，随后采取不同处置原则。慢性TPA指创伤病史较长、瘤腔未破裂、无活动性出血、一般情况及生命体征稳定者，该类患者发病至就诊间隔时间较长（数日至数月），动脉损伤较轻，破口较小，瘤壁完整，症状多呈渐进性加重，本组5例属该类。对该类患者，应完善相关检查并通过CTA充分评估病变局部情况，以便制定详细手术预案，择期行TPA腔内修复术，术中选择最佳尺寸支架隔绝封闭瘤腔，术后对症处理。

急性TPA指创伤病史短、存在活动性出血、失血性休克、生命体征不稳或颈部压迫症状明显并引起窒息者。该类患者可继发于慢性TPA破裂，也可因剧烈外伤致外周动脉破裂。本组3例属该类。对该类患者，应完善必要的检查，同时立即建立静脉通路，输血补液扩容，但要注意血压水平不宜过高，维持最低灌注需求即可，以避免更多失血。本组3例因破裂部位均位于颈总动脉，血肿压迫引起气管偏移、呼吸困难，遂作术前气管插管，直接行“急症DSA检查＋治疗一站式处置”。术中应充分利用现有支架移植物和介入器材，只要尺寸基本匹配、保证修复破裂即可；待生命体征稳定后，再行二期清创缝合和颈部血肿清除术，其它处理方法同慢性TPA。

3.4 不足与局限性

尽管本组8例TPA患者经ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复术治疗均取得成功，随访结果与国内外报道一致，但由于样本量不足、缺乏随机对照和远期随访，未来尚需进一步积累病例，设立对照并进行长期随访研究。

总之，本研究初步证实，根据分类处置原则，采用ViabahnTM自膨式覆膜支架腔内修复外周动脉TPA，具有操作微创简易、可行性好、疗效确切、兼具较好安全性的优点，可作为处理外周动脉TPA的一线治疗方案。

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