子宫瘢痕妊娠两种疗法的对照研究

顾祝新， 黄 健， 赵 辉， 赵苏鸣， 仲建新

子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产术远期潜在的严重并发症。处理不当易导致难以控制的阴道大出血和子宫破裂，危及患者生命。目前常用的方法有药物杀胚联合超声下清宫术及子宫动脉化学栓塞（UACE）联合B型超声（B超）下清宫术，本文回顾分析南通大学附属医院和南通市第一人民医院2009年1月—2013年1月共53例子宫CSP患者的临床资料，比较两种方法治疗CSP的优缺点，为临床治疗方法的选择提供依据和参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2009年1月—2013年1月，对南通大学附属医院收治的28例（A组）及南通市第一人民医院收治的25例（B组）剖宫产术后子宫CSP的患者临床资料进行回顾分析，B组分米非司酮联合MTX组9例（B1组）、米非司酮联合米索前列醇组8例（B2组）、MTX组8例（B3组）。两组资料见表1。

表1 A、B两组CSP患者临床资料比较 （x±s）

1.2 方法

1.2.1 子宫CSP诊断标准 临床表现为停经后阴道流血有45例；所有患者均经阴道超声检查证实妊娠囊位于子宫前壁峡部切口处，其中49例子宫前峡部肌层厚度≤5 mm；血β-HCG水平详见表2。

1.2.2 A组治疗方法 A组28例先行双侧UACE术，术后48 h内在B超引导下行清宫术。

表2 A、B两组CSP患者血β-HCG水平

1.2.2.1 介入治疗步序：操作均在DSA设备下进行，局麻下经股动脉穿刺，置入5 F血管鞘，将5 F Robert导管分别置于双侧髂内动脉造影明确子宫动脉开口、走行及血供情况，采用同轴导管技术将微导管超选择至双侧子宫动脉，沿导管缓慢灌注生理盐水40 ml加MTX的稀释液，MTX剂量0.5 mg/kg，在DSA透视下用2.5 ml针筒予1 mm3明胶海绵颗粒缓慢栓塞双侧子宫动脉，直至子宫动脉主干完全阻断呈残根状为止（图1）。

1.2.2.2 介入术后观察及处理：介入术后观察阴道出血量及有无坏死组织排出，每3天复查血β-HCG，注意有无栓塞后综合征。介入术后48 h内在B超引导下行清宫术，吸刮组织送病理。

1.2.3 B组治疗方法 B组25例患者行药物治疗，等血β-HCG值明显降低后均在B超引导下行清宫术，药物治疗的具体方案如下。

1.2.3.1 米非司酮联合MTX组（B1组）：米非司酮25 mg，进食2 h后口服，隔12 h一次，首剂加倍，总量150 mg。MTX肌内注射，剂量1 mg/kg，如7 d后血β-HCG下降约50%，追加1次，隔日用四氢叶酸6 mg肌内注射。

1.2.3.2 米非司酮联合米索前列醇组（B2组）：米非司酮口服联合米索前列醇塞阴道治疗，米非司酮25 mg，进食2 h后口服，每12小时1次，首次加倍，总量150 mg，第3天米索前列醇600μg塞阴道治疗。

1.2.3.3 MTX 组（B3组）：MTX 剂量 1 mg/kg肌内注射，隔日1次，共2～4次，隔日用四氢叶酸6 mg肌内注射。

①②双侧子宫动脉造影表现；③④子宫动脉栓塞后双侧子宫动脉主干完全阻断呈残根状图1 子宫动脉栓塞前后血管造影图像

1.3 统计学处理

将数据输入SPSS 17.0统计软件，数据用均数±标准差表示；定量资料满足正态性用方差齐性检验后，两样本均数比较或多样本均数两两比较用t或t′检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组的临床指标比较见表 3、表 4。

2.2 并发症

表3 A、B两组CSP患者结果临床指标比较 （x±s）

表4 B组3种治疗方法的结果临床指标两两比较 （x±s）

A组UACE后有4例出现栓塞后综合征，2～3 d自行缓解，其中下腹部轻度疼痛不适2例，发热1例，白细胞降低1例。清宫术中刮出陈旧性组织5～25 g，组织病理结果为：检及坏死囊胚组织（图2）。清宫过程中未出现大出血、子宫穿孔等并发症。B组清宫术中刮出陈旧性组织15～30 g，组织病理结果为宫壁血块中见胎盘绒毛及蜕膜组织，少数绒毛轻度水肿。有4例在清宫过程中发生大出血，行宫腔碘仿纱布填塞压迫止血无效，其中2例急症行子宫动脉栓塞术，术后随访未再次发生大出血；1例直接行开腹病灶切除术及子宫瘢痕修补术，1例患者年龄40岁，无再生育要求，直接行子宫切除术。

图2 清宫术后组织病理

3 讨论

一旦确诊CSP，应尽早积极治疗，CSP治疗的原则是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，防止大出血，保留生育功能及内分泌功能。UACE是近年发展起来的一种新的治疗手段，也是目前在紧急大出血情况下快速有效止血的方法之一。由于存在子宫动脉卵巢支－卵巢动脉－髂内动脉－腹主动脉的血管环，形成丰富的侧支循环，故栓塞后子宫仅有短期的缺血，不会导致组织坏死，卵巢则多由卵巢支和卵巢动脉吻合供血，也存在卵巢只从子宫动脉获取供血的情况［1］。CSP治疗常用中期栓塞剂明胶海绵颗粒。有文献报道明胶海绵微粒和PVA颗粒用于UACE后对卵巢功能均有一过性损伤［2］，但明胶海绵微粒的影响较小。本文A组患者均选用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，治疗过程中未出现大出血或其他严重并发症，清宫术时患者出血较B组药物治疗组明显减少。周慷等［3］报道的清宫术前UACE治疗子宫CSP的11例中有6例成功通过此法止血，并于24～72 h后行清宫术，无一例需子宫切除。研究表明应用MTX数分钟后即使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24 h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX的抑制作用更加敏感［4］。结合MTX杀胚作用的药效在24 h内达到高峰以及明胶海绵颗粒在体内被吸收致子宫动脉再通可能，我们认为48 h内清宫更为合适。CSP病灶大、血β-HCG水平高，病灶距浆膜层近或子宫病灶血液供应丰富时，可选择MTX UACE 结合清宫术治疗，但费用较高［5］。 张国福等［6］研究表明所有患者UACE后复查血β-HCG，均在清宫术后7～28 d恢复正常，随访期所有患者均有正常的月经来潮。也有研究表明UACE在取得良好临床疗效的同时也出现了卵巢早衰、子宫内膜萎缩导致的闭经（1.23%）等并发症［7］。 张宇慧等［8］则总结认为多数UACE后闭经为暂时性闭经，并不代表卵巢功能衰退或减低，大多数年轻患者可以通过机体的代偿而恢复正常月经。A组随访6个月，患者未出现卵巢早衰或继发性闭经等现象。

MTX是目前临床应用最广泛的异位妊娠治疗药物，是影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织［9］。MTX治疗异位妊娠效果明显，治疗方便，患者可避免手术创伤治疗，降低患者的经济费用［10］。米非司酮为新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强［11］。米索前列醇是一种合成前列素E1类似物，其用于终止早孕时必须与米非司酮配伍，严禁单独使用。卢剑灵［12］认为复方米非司酮配合米索前列醇用于子宫CSP有较好的临床疗效，不仅引产率高，且出血量等较少。药物治疗后血β-HCG值下降明显，再在超声引导下行清宫术，提高了治疗CSP的安全性和成功率，本研究B组有21例（84%）患者治疗成功，未出现严重不良反应及大出血。但有文献报道单纯药物治疗CSP，疗效具有不确定性，血β-HCG值下降至正常的时间较长，住院时间较长而且清宫过程有发生大出血风险［13］。Sadeghi等［14］发现进行药物治疗后血β-HCG往往需4～17周恢复正常，妊娠囊完全消失需要12～17周，甚至血β-HCG水平已降至正常，但阴道流血仍不止，在治疗中，存在CSP子宫破裂导致大出血的潜在危险，一旦子宫破裂出血，应果断采取手术切除子宫。本文B组清宫时术中出血量、血β-HCG恢复至正常时间及住院天数明显高于A组，其中B组有4例患者药物治疗后清宫失败而转为介入或者外科手术治疗，此4例患者B超检查提示病灶周边血流丰富，子宫前峡部肌层厚较薄≤5mm，表明CSP病灶血流丰富者药物治疗后直接在B超引导下行清宫术，有更易大出血的风险。

综上所述，与药物联合B超下清宫术治疗CSP相比，UACE联合B超下清宫术安全性高，恢复快，能有效减少阴道流血，降低子宫破裂的风险，保留了生育功能。

［1]Kim HS,Paxton BE,Lee JM.Long-term efficacy and safety of uterine artery embolization in young patients with and without uteroovarian anastomoses［J］.JVasc Interv Radiol,2008,19:195-200.

［2]佟卫兵，王田蔚，方 乐.明胶海绵微粒用于栓塞术后对卵巢功能的影响［J］.中国妇幼保健， 2008， 25： 3529-3530.

［3]周 慷，李晓光，金征宇，等.清宫术前子宫动脉化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠的疗效分析［J］.介入放射学杂志，2012，21：190-193.

［4] 林 俊.异位妊娠［M］.北京：人民卫生出版社，2002：99-123.

［5]张 英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45：664-668.

［6]张国福，王添平，谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究［J］.介入放射学杂志，2010，19：936-939.

［7]Guo WB,Yang JY,Chen W,et al.Amenorrhea after uterine fibroid embolization:a report of six cases［J］.Ai Zheng,2008,27:1094-1099.

［8]张宇慧，周顺科.子宫肌瘤介入治疗进展［J］.介入放射学杂志，2013，22：340-345.

［9]周 曦，陈忠东.子宫下段剖宫产后切口妊娠的临床诊断与治疗［J］.实用预防医学， 2008， 15： 1876-1877.

［10］候丽英.异位妊娠MTX单次肌注疗效观察［J］.中国医学创新，2013，10：120-122.

［11］解春侠，陈先莲.米非司酮配伍米索前列醇终止早期高危妊娠临床观察［J］.重庆医学， 2010， 39：1174.

［12］卢剑灵.复方米非司酮配合米索前列醇用于子宫疤痕妊娠的前瞻性对照研究［J］.中国卫生产业，2013，16：17-18.

［13］韦浪花，庄压玲，黄丽丽.剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠70例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2007，42：487-488.

［14]Sadeghi H,Rutherford T,Rackow BW,et al.Cesarean scar ectopic pregnancy:case series and review of the literature［J］.Am JPerinatol,2010,27:111-120.