B型超声和CT双导向射频消融治疗肝肿瘤15例

阚雪锋， 熊 斌， 郑传胜， 李 林， 刘一鸣， 钱 坤

在肝癌的局部治疗中，影像引导下的射频消融术（RFA）近年来在临床得到快速发展并取得良好的疗效［1-2］。B型超声（B超）和CT依然是目前最常用这2种影像引导方法在RFA治疗肝癌的应用上均有不足，这也在一定程度上制约着RFA治疗肝癌的发展。有一类位于膈顶部、包膜下、胆囊旁肝肿瘤病灶，在B超下显示欠完整或欠清晰，行经皮肝穿RFA治疗时常难以彻底消融，而且风险高。其在CT引导下行经皮肝穿RFA，又需反复定位穿刺，易产生出血等并发症。对于这类病灶，我们采用B超引导进针，继而CT精确定位行RFA。我科2013年1月—2014年7月收治15例肝肿瘤患者，20个病灶，其均在B超下显示欠完整或欠清晰，我们使用B超和CT双导向方法，对20个病灶成功行经皮肝穿RFA治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 15例患者的20个肝肿瘤病灶，均在B超及CT双导向下行经皮肝穿RFA，其中1例患者为结肠癌肝转移，14例患者为原发性肝癌，男14例，女1例，年龄29～64岁，平均52岁。肝肿瘤最大直径为1.0～5.0 cm。9例患者术前相关肿瘤标志物明显升高。

1.1.2 使用的仪器设备 Siemens somaton sensation 16排螺旋CT。Siemens Acuson X300超声。美国Rita公司生产的RFA系统，射频电极针为16G Rita单极或14GRita多极RFA针。

1.2 方法

1.2.1 RFA的术前准备 15例肝肿瘤患者均先行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），栓塞材料为碘油和化疗药物混悬乳剂联合明胶海绵颗粒。术后1周给患者复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，了解有无肝RFA的禁忌证。同时行肝脏CT平扫及B超检查，以了解肝肿瘤的位置及大小。

1.2.2 RFA的实行方法 结合肝脏B超及CT检查的结果，综合分析确定穿刺点，首先在B超导向下穿入16G Rita单极或14G Rita多极RFA电极，使其接近病灶，再在CT导向下进针并逐渐展针。通过CT扫描的横断位及三维重建图像了解针尖的位置，观察其与邻近组织或器官的关系，并调整针尖位置，使RFA的消融范围超过肿瘤边缘0.5～1.0 cm。对有些形态不规则的肝肿瘤，可设置2～3个消融点，精准完成RFA治疗。术中使用生理盐水250 ml加氟比洛芬酯注射液10 ml静脉滴注镇痛。

1.2.3 RFA术后疗效评价和随访 术后1个月复查肝脏增强CT（图1）或肝脏增强MRI或超声造影检查，其后每隔2～3个月复查1次，同时每次复查肿瘤标志物，综合判断疗效。

图1 经B超和CT导向行RFA过程

①TACE术后1周复查肝脏B超，肝肿瘤前方有胆囊遮挡（胆囊：细箭；肿瘤：粗箭）；②超声引导下RFA针避开胆囊穿刺，使RFA针接近病灶（RFA针：白箭所指）；③CT导向下展针完毕后复查CT横断位图像（RFA针：白箭）；④CT图像重建的冠状位图像，进一步了解RFA针尖的位置（RFA针：白箭）；⑤肝肿瘤RFA后1个月复查肝脏增强CT，肿瘤无强化（肝肿瘤：白箭）

2 结果

20个肝肿瘤病灶均在B超及CT双导向下精准穿刺成功，顺利完成RFA。经RFA治疗的20个肝肿瘤病灶在术后随访复查期间行相关影像学检查未见有明显肿瘤残存。采用mRECIST评价标准评价，其治疗效果为完全缓解（CR）。15例患者中，9例患者术前相关肿瘤标志物升高，经RFA治疗后，9例患者肿瘤标志物均在1个月内逐渐降至正常范围。15例肝肿瘤患者均未出现RFA治疗的相关并发症。

3 讨论

在肝癌的局部治疗中，RFA是替代外科手术切除的一种有效疗法［4］。在几种经皮的消融方法中，RFA目前是被认为效果最好的一种［5］。然而，RFA后肿瘤的残存导致局部复发仍然是一个严重的问题并制约其发展。一系列研究表明，肿瘤的大小、位置及病灶的边缘消融＜0.5 cm是肿瘤复发的危险因素［6-9］。肿瘤较大及位置靠近包膜和膈顶部可导致肿瘤难以彻底消融，这些部位往往有气体遮挡。有些患者肝硬化导致肝萎缩都会使其在B超下显示欠完整或欠清晰，难以精准穿刺布针。而CT又需反复定位穿刺，操作时间长，对患者辐射大，易出现出血等并发症。B超及CT双导向正好可以克服这些缺点。本组20个这类在B超下显示欠完整或欠清晰的肝肿瘤病灶，分别在双导向下行经皮肝穿RFA治疗，所有病灶均精准穿刺成功，顺利完成RFA。15例患者均有着良好疗效，而且未出现治疗相关并发症，提示对一些在B超下显示欠完整或欠清晰的肝肿瘤病灶，在B超及CT双导向下行RFA有着较好的疗效，而且安全快速。

在B超引导下行经皮肝穿RFA，可实时调整穿刺的角度，以及观察与相邻脏器的关系，避开大的血管进针，并可多切面定位指导消融，且有价廉、无辐射等优点。但气体、骨骼、胃肠道、碘油等可影响B超下观察病灶的视野，导致消融不彻底或损伤邻近组织或器官，CT则不受这些因素影响，其可准确显示针尖的位置，了解与周围组织或脏器的关系。对一些在B超下显示欠清晰或欠完整的病灶，可先在B超导向下穿入射频消融针，使其接近病灶，当针尖快到达病灶时，再在CT引导下进针并逐渐展针，通过CT扫描横断位及三维重建的图像调整针尖的位置，使消融的范围尽量超过肿瘤边缘0.5～1.0 cm，如病灶形态不规则，可设计多点消融，以免遗漏消融。故通过双引导这种方法可精确完成对这类在B超下显示欠完整或欠清晰的肝肿瘤病灶的RFA治疗。

单独CT引导下的经皮肝穿RFA，易受呼吸影响，不能实时监测，往往需反复CT扫描，多针穿刺，对患者肝功能损伤大，易出现出血等并发症。虽然现在有CT四维电磁导航技术下穿刺的报道［10］，但尚未普及应用，而且对于较深部位的肿瘤病灶，使用此导航引导有一定的难度。有文献报道［11］，对位于肝脏膈顶部、包膜下、胆囊旁等特殊部位的恶性肿瘤，可给患者行全麻，然后在麻醉机呼吸暂停模式的帮助下行CT引导下的经皮肝穿RFA。虽然此法可以有效地防止呼吸活动对RFA针穿刺定位精准度的影响，但其仍然不能实时监测穿刺并增加患者麻醉相关的风险。另外在全麻下行经皮肝穿RFA，无法通过观察患者疼痛症状去了解RFA对膈肌和胆囊损伤的可能。而B超和CT双导向下的RFA，无需全麻，可实时监测调整RFA针。其不仅快速、精准，而且并发症少。本组无一例RFA治疗的相关并发症发生。

综上所述，对在B超下显示欠清晰或欠完整的肝肿瘤病灶，使用B超和CT双导向这种技术方法，可以更加精准地完成RFA治疗，且并发症少。有较高的临床应用价值，值得临床推广。

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