微弹簧圈栓塞前交通动脉瘤效果评价

陈亚奇， 侍海存， 宋维根

蛛网膜下腔出血的主要原因是颅内动脉瘤破裂出血，前交通动脉瘤占颅内动脉瘤的24.9%～37.1%［1］。随着介入技术和材料发展，血管内栓塞治疗因有较多优势受到患者及临床医师推崇，越来越多动脉瘤患者接受了介入治疗。2011年9月至2014年11月，盐城市第三人民医院介入放射科采用微弹簧圈栓塞术治疗27例前交通动脉瘤患者，疗效良好。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

27例前交通动脉瘤患者中25例为蛛网膜下腔出血性动脉瘤（Hunt-HessⅠ级12例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例），2例因头晕或头痛经CT检查发现前交通动脉瘤。27例中男性17例，女性10例；年龄35～72岁，平均57.5岁。所有患者术前均接受头颅CT检查，CTA显示25例术前明确蛛网膜下腔出血患者中23例为动脉瘤（1例多发动脉瘤），2例未见动脉瘤表现；最终均由脑血管DSA证实为前交通动脉瘤。

1.2 治疗方法

所有患者治疗前获得本人或其家属的知情同意。对术前DSA确认为动脉瘤患者，直接行微弹簧圈栓塞术治疗；对未经DSA确认患者，先常规行全脑血管DSA，然后再治疗。手术在气管插管全身麻醉下进行，留置导尿管，右侧股动脉穿刺成功后插入 6 F导管鞘（日本Terumo公司），主动脉弓造影后常规行脑血管造影明确病变；换入6 F Envoy导引导管（美国Cordis公司），将导管头端置于病变侧颈内动脉近岩骨段，用Innova 3100型DSA机（美国通用公司）三维重建动脉瘤形状、大小、瘤颈宽度及瘤体指向，选择最佳工作角度；根据动脉瘤形态、载瘤动脉与瘤颈开口关系、载瘤动脉及颈内动脉末端走行，将微导管塑形并超选择至动脉瘤腔内近瘤体1/3处，根据瘤口宽度与瘤体关系选择双导管技术或支架辅助技术，根据三维测量结果选择大小、长度、形状合适的MicroVention微弹簧圈（日本Terumo公司），透视下见弹簧圈完全填塞于动脉瘤（解脱前后均行造影检查，以明确弹簧圈位于瘤腔内、无弹簧圈脱入载瘤动脉、无动脉瘤破裂表现），直至致密栓塞；随后撤出导管系统，穿刺点压迫止血或以血管缝合器封闭，止血彻底后无菌包扎。有3例患者接受双微导管栓塞技术，3例宽颈动脉瘤患者接受支架辅助栓塞技术。

2 结果

27例患者经微弹簧圈栓塞治疗的技术成功率为100%。栓塞术后即刻造影检查显示21例致密栓塞，6例瘤颈残余；所有患者保留载瘤动脉且载瘤动脉通畅，未见动脉瘤破裂出血、弹簧圈逸出。

术后临床检查显示Hunt-HessⅠ、Ⅱ级患者术后恢复较好，症状体征明显缓解；1例Hunt-HessⅢ级患者左下肢活动受限（肌力3级）；1例Hunt-HessⅣ级患者左侧肢体偏瘫有改善（左上肢肌力由术前2级改善为术后3+级，左下肢肌力由术前2级改善为术后2+级）。1例术后1 d再次出血昏迷，2 d后死亡。

术后3个月随访脑血管DSA 22例、CTA 3例、MRA 1例，均未见动脉瘤复发、破裂。术后6个月随访DSA 16例、CTA 6例、MRA 2例、未行任何影像学复查2例，仅1例患者瘤体较前有所增大，要继续观察随访。术后6个月改良Rankin量表（mRS）评分显示0～1分24例，2分1例，4分1例。（图1、2）

①栓塞术前DSA示前交通动脉瘤瘤体方向朝上，瘤颈狭小；②微弹簧圈致密栓塞术后图1 微弹簧圈栓塞治疗交通动脉瘤影像图

①栓塞术前DSA示多发前交通动脉瘤；②支架辅助下微弹簧圈栓塞动脉瘤；③术后4个月随访，未见动脉瘤复发图2 支架辅助下微弹簧圈栓塞治疗多发前交通动脉瘤影像图

3 讨论

前交通动脉瘤患者多因破裂导致蛛网膜下腔出血而急症就诊。前交通动脉瘤发生与前交通动脉复合体先天性发育不均衡、血流动力学改变有直接关系。CT检查可明确诊断蛛网膜下腔出血，对此类患者应优先考虑脑血管CTA检查。本组25例蛛网膜下腔出血性动脉瘤患者均经CTA检查发现前交通动脉瘤（破裂出血23例，无破裂出血但有症状2例），所有27例患者均经DSA证实为前交通动脉瘤，CTA与DSA符合率为92.6%（25/27）。术前CTA为临床提供了诊断依据，但DSA仍为颅内动脉瘤诊断金标准。我们对术前证实为动脉瘤患者仍常规再次行全脑血管DSA，以排除其它部位动脉瘤可能。

随着支架材料、新型弹簧圈及栓塞技术的发展，绝大多数前交通动脉瘤可接受血管内栓塞治疗［2-3］。Fontanella等［4］研究证实，介入栓塞治疗前交通动脉瘤在患者术后语言及认知功能方面较之手术夹闭治疗有一定优势。三维DSA是血管内栓塞治疗术前评估动脉瘤的必要检查手段［5］，尤其是对复杂动脉瘤，明确瘤颈与载瘤动脉关系、寻找最佳工作角度，可增加动脉瘤安全有效栓塞治疗的信心。

文献报道，73%再次出血发生于动脉瘤第1次破裂后3 d内，而动脉瘤再次破裂出血可使患者病死率增加近1倍［6］。因此，动脉瘤破裂一经诊断即应尽快确定治疗方案。本组27例前交通动脉瘤患者中23例因蛛网膜下腔出血入院，症状明显，及时就诊后均在3 d内给予栓塞治疗，术后患者恢复良好。患者预后与初发症状及是否伴发脑内血肿有关。本组1例Hunt-HessⅣ级患者术后6个月mRS评分为4分，日常生活需要协助，无法行走；1例患者术后1 d再次出血昏迷，2 d后死亡。动脉瘤栓塞术后再次出血的原因可能与造影未反映瘤体真实大小或血流动力学直接冲击有关。

动脉瘤栓塞治疗过程中选择合适微导管及其恰当塑形至关重要。我们在栓塞术中根据动脉瘤形态、载瘤动脉与瘤颈开口关系、载瘤动脉和颈内动脉末端走行，将微导管塑形并成功超选择至动脉瘤腔内；术中大多数弹簧圈塑形成S形或J形，这与文献报道一致［7-8］；栓塞时尽量达到致密栓塞，即从多个角度造影，动脉瘤内均无对比剂充盈，以防止动脉瘤复发。由于本组患者治疗中均力求致密栓塞，结果21例致密栓塞成功，6例有瘤颈少量残余；仅有1例显示动脉瘤有复发征象，其他患者短期随访未见动脉瘤进一步扩大，但还需长期随访。

支架或球囊辅助技术已较成熟地应用于宽颈动脉瘤栓塞治疗［9］。支架后释放技术可提高动脉瘤栓塞率及长期预后良好率［10］。但支架辅助技术也存在以下缺点［11］：①支架诱导血管内皮增生导致血管狭窄；②支架存在潜在致栓性；③支架通过迂曲血管时易引起血管痉挛；④支架累及穿通支开口，可能导致局部缺血或梗死。临床研究显示，Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞治疗前交通宽颈动脉瘤是一种安全可靠的有效治疗方法，但长期疗效仍需进一步观察［12］。我们对本组3例宽颈动脉瘤患者施以支架辅助技术，弹簧圈栓塞良好。另外，双微导管技术联合三维弹簧圈成篮技术也可完成对部分动脉瘤的致密栓塞，并保持载瘤动脉通畅。本组3例患者接受双微导管技术栓塞成功，术后远期随访效果满意。

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