声门型喉癌喉功能保全术的临床应用探究

漫一凡++张超?周延辉?王军旗

[摘要] 喉癌是常见的头颈部恶性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%，而声门型喉癌约占全部喉癌的50%～60%。本文主要研究了一些学者关于声门型喉癌喉功能保全术的临床见解，并且总结和分析了这些观点，除此之外提出了几点自己的见解。

[关键词] 声门型;喉癌;喉功能保全术

[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）02-30-04

Clinical application study of the operation of laryngeal preservation in glottic carcinoma

MAN Yifan ZHANG Chao ZHOU Yanhui WANG Junqi

Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology， Luoyang 471003， China

[Abstract] Laryngeal carcinoma is a common head and neck cancer， the incidence of which is 5.7% to 7.6%. Glottic carcinoma account for 50% to 60% of all laryngeal carcinoma. To study， summarize and analyze the clinical opinions of some scholars on the operation of laryngeal preservation in glottic carcinoma and to put forward some own opinions in this papper.

[Key words] Glottic; Laryngeal carcinoma; Laryngeal preservation

在临床上，出现最多的头颈部恶性肿瘤之一是喉癌，人群的患病几率占全身各种恶性肿瘤的比例大约为5.7%～7.6%，其中声门型喉癌在喉癌中占有50%～60%的比重。早期声门型喉癌治疗首选手术的理论是由Ogol'tsova等提出的，之前手术的方式是在垂直部分切除喉的病变部位，其缺陷是该种方法造成的创伤面积大并且对诸如呼吸、发声、吞咽等喉的相关功能产生了比较大的影响。此次研究充分避开往日手术的弊端，采用半喉切除术对喉癌进行治疗，其疗效令人欣慰。现在将研究结果进行如下报道。

1 喉癌治疗发展史

1863年第一例声门型喉癌的切除手术由Dr.Sands实施，与此同时还提出一重要理念即手术过程中彻底清除肿瘤的同时还要尽最大可能保留喉其他部分的组织完整并进行喉功能重建;1864年Dr.Gibbs运用喉部切开术成功切除了喉表皮样癌;1865年Dr.Cooper成功完成首次经口腔的会厌癌切除术;1873年Billroth完成了首次全喉切除术;至此，治疗喉癌的主要手段的角色由手术切除法但当至今。

除此之外，国内外的一些学者在基础及外科应用方面还对这些喉癌的治疗措施进行了相关研究，

然而多数学者依然主张支持全喉切除术治疗喉癌的观点，其中原因有二：一是缺乏对喉癌的肿瘤病理学等特性的了解;二是当时临床技术水平低下制约着医学的进步。但是不可否认的是，全喉切除术切除术对患者喉的损伤范围过大，患者术后丧失了正常发声功能及基本的呼吸能力，其生存质量大大降低。在当时的情况下，只有少部分思想先进、经验丰富、勇气可嘉的先行者仔细挑选病例、多次尝试喉部分切除术，才有了该种手术方式在不同程度上的进步。

2 喉部分切除术的理论依据

在人们深入了解喉的解剖结构、胚胎发育、喉癌病理生物学特征及逐步提高相关疾病的诊断与治疗的进程中，该种癌症的治疗理念发生了历史性的改变：即由在彻底清除肿瘤的前提下，由原来的重建喉功能变为尽量保全喉的基本生理功能。

2.1 胚胎发育

喉的胚胎学研究提出：在发展来源方面，颊咽原基（第3、4对鳃弓）是喉声门上区的起源，支气管和气管原基（第5、6对鳃弓）是声门区与和声门下区的起源;在发展方面，胚胎期时左右两侧的声门区和声门下区是分开的且分别独立发育，到了婴儿期才渐渐合在一起，这种不同源结构的结合面形成了各区防止对面区域肿瘤扩散至此的天然解剖屏

表1 喉的解剖结构及组成

区域 组成 系统连属 形状

声门上区 前方：会厌软骨

两侧：杓会厌皱襞

后壁：杓状软骨 上连喉咽部

下方为室带 三角形

声门区 声带前联合、声带、声带后联合

声门下区 其下缘与环状软骨下缘相连 下与气管相通 上扁下宽形似圆锥

障，从而使肿瘤局限在一侧区域，之后即使扩散也只是限于一侧颈部。据此部分学者推断：声门上型喉癌一般不向声门区和声门下区侵犯。

2.2 喉的解剖结构和喉淋巴系统

喉位于颈前正中的位置，即成年人的第3～6颈椎部位，其组成结构有韧带、软骨、喉肌及喉腔黏膜，形状酷似锥形，上连喉咽部，下通气管，是呼吸、吞咽、发音的重要器官。喉的解剖结构分为三个区：声门上区、声门区和声门下区。

喉的淋巴被分为两个高度分隔的系统。浅层的淋巴系统：即喉部黏膜内的系统，淋巴组织的左右两半互相连通;深层的淋巴系统：即喉部黏膜下的系统，淋巴组织的左右两半不相连通。声门上区组和声门下区组是以声门区为边界划分的组别。放射性素喉内注射实验表明：声带黏膜的内部深层淋巴组织几乎没有踪影，而声带游离缘的黏膜下淋巴组织也是极小且数量极微，据此作为淋巴系统声门上区组和声门下区组隔开的依据;由于深层淋巴系统左右互不连通，因此声门上、声门区及声门下淋巴引流各自形成了自己的体系没有连通。endprint

3 喉部分切除术当下存在的问题

尽管喉部分切除术有多种手术方式，但无论哪种方式手术后都避免不了一定的复发率，其原因可能是：（1）综合性分析不到位，如对喉部肿瘤的型别、尺寸、生长的方式、周期阶段、分化程度以及病患的整体精神生理状态等方面分析不透彻甚至有缺漏;（2）估计有偏差、切除有保留，对喉部肿瘤扩散植入深度的估计不到位或为了术后喉功能的重建不能完全清除肿瘤、导致部分肿瘤遗留体内;（3）没有完全处理或妥当处理肿大的颈淋巴结等。以上原因均可造成术后肿瘤的复发或转移。总而言之，严格把握每种形式的手术的禁忌证和适应证，正确采用手术方式、精确掌控肿瘤的安全界限并保证妥当处理肿胀淋巴结是降低术后复发率、提高患者生存率的最基本保证。

其中，喉部分切除术失败的最主要原因是：颈部淋巴结的转移往往伴随肿瘤局部的复发而发生，有国外学者报道称用喉部分切除术治疗肿瘤术后局部复发率为11%～19%。从肿瘤局部复发的病例中分析可知，50%以上的复发病例是因为手术治疗前没有对肿瘤的分期进行充分的分析，手术中没有彻底清除肿瘤;仅有一小部分病例的复发是手术方式选择不当、切除范围过于狭窄造成的。

T分期是指肿瘤原发病灶的大小，其高低随着肿瘤的尺寸的增大而增加。也就是说随着肿瘤的扩散、被侵犯组织的增多颈部淋巴结的转移率也会随之升高;假设肿瘤如果扩散到对面另一侧组织中，将会容易发生淋巴结的双侧颈部转移，这样将会提高治疗的难度。由此可得出以下结论，肿瘤局部的复发率和其在颈部的转移率会随着T分期的提高而相而呈现上升的趋势。

也有报道称，颈部淋巴结是否转移同样影响着喉癌的预后，报道指出头颈部肿瘤患者术后出现颈淋巴结转移的患者比没有出现转移的患者“5年生存率”低了约50%。经分析造成这种现象的原因可能是喉癌颈部发生转移的淋巴结容易对包外膜发生侵犯，或者对周围的软组织发生侵犯，并且随着N分期的提高，远处转移的发生率也随之提高。不同时期的喉癌患者情况不尽相同，对喉癌Ⅰ期的病变患者施行单纯放疗或手术治疗，在治愈率上差别甚微;而对Ⅱ期、Ⅲ期的喉癌患者采用手术治疗的治愈率和生存率都要明显高于放射治疗;有学者用根治性的放疗剂量对喉癌的病变患者进行放疗时发现治疗后半年内就复发了，进行挽救型手术时发现肿瘤复发的部位就是原来的病变部位。由Ⅲ期病患的治疗经历可看出对于晚期喉癌的治疗不能采用单纯性的放射治疗，为了降低喉癌术后的局部复发率需采用辅助性的放射治疗，这一治疗法对分化程度较高的的鳞癌及腺癌的治疗效果更加明显。

此外，为避免过低估计病变程度，正电子体层扫描术（Positronemissiontomography-CT，PETCT）技术在喉癌分期方面的确定上起到了一定的辅助作用。喉部分切除术已经被广泛运用，术后对残喉的修复与声门重建技术也得到了快速的发展，但尚未确定具体修复残喉统一模式。总而言之，如何采用合理的手术方式和恰当的声门重建技术来恢复喉癌患者术后呼吸、发声和吞咽功能以及提高其生存质量和生存率，仍是一个艰巨的任务。

4 声门型喉癌手术切割方式的讨论

由于喉癌术后复发性较高，喉癌第二原发癌的预防和治疗方面的研究越来越多，但是喉癌手术后局部复发的概率与喉内第二原发癌的关系在国内外的文献资料中仍然没有[1-2]。现在随着科技的发展和技术水平的提高，喉癌切除技术也得到了很大的提高，只是手术后复发的概率仍然很高，这时很多研究人员将研究的目光放在研究喉癌手术后复发的病理性原理[3-4]。本研究在研究喉癌手术后复发的机制时发现，声门型喉癌手术后的局部复发与喉内的第二原发癌症有很重要的关系。由于喉内的各区域与肿瘤原发部位生存环境是相似的，因此在喉内其他部位再次发生癌变的可能性是存在的，并且概率也相当高[5]。

声门型喉癌患者，特别是长期吸烟的患者，喉内存在第二处癌变的可能性是存在的，由于第二原发病变一般是潜在的或者癌灶微小，所以诊断比较困难，不易发现[6]。这就需要医生在诊断时要抱有严谨的工作态度，详细检查，充分排查第二原发癌[7-8]。若没有排查清楚，在手术时只切除明显的癌灶，那么喉癌切除后必然复发[9-11]。对于带有第二原发癌的患者，采用Major-Piquet技术或改良的Tucker技术对患者实施手术可以较为彻底的切除癌细胞，因为该手术在大范围内切除喉部组织的同时不破坏喉部功能[12]。

对于癌细胞发生前后连合的患者，要想将癌细胞切除干净，手术时要从偏键侧隔开喉咙，在保持足够的安全范围内将甲状软骨切除[13]。为了可以准确的判断切除区域，可以预先做切片取样检查[14-16]。对于颈部淋巴结的检查，若发现声门癌开始向声门扩散时，要对患者侧颈深区域的地区淋巴结检查;若发现向声门下方扩散时，应对喉咙前方和气管旁边的淋巴结检查[17]。若发现疑似病变的淋巴结部位要做冷冻切片检测，如果确认发生病变要将该区域内的淋巴结切除[18-19]。手术后要对患者定期做访问，密切关注患者癌症是否复发，同时密切注意颈部淋巴结的转移。若发现可疑情况，可以通过CTMRI技术或超声引导下针吸活细胞检测技术，检测的准确率分别在75%和86%。

若发现患者局部复发或者淋巴结发生转移，这时要对患者进行综合治疗，在对发病部位彻底切除情况下做化疗或者免疫治疗。

喉部分切除术经大量临床工作的验证已被充分证明其可行性，且在彻底清除肿瘤的同时保证喉部基本的生理功能（呼吸、吞咽和发音等）这一理念也符合当今国际外科学关于微创治疗原则及保留基本功能的宗旨。随着外科解剖学和病理生理学发展的步伐及相应医学影像学诊断水平和多学科综合治疗水平的节节拔高，学者们将会更加深入地研究肿瘤的生物学特性，我们有理由相信，喉部分切除术的适应症也会越来越广，与次相关的系列研究在数量与质量上也会得到质的飞跃。

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（收稿日期：2014-10-30）endprint