医院静脉用药调配中心的临床意义

邓永忠

湖北省天门市妇女儿童医院药剂科，湖北天门 431700

静脉用药调配置中心（PIVAS）指在符合GMP标准，为改变液体药物静脉输注的治疗模式由开放式半开放式向着全密闭的输液方式转换，依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药师与护士等专业技术人员严格按照程序进行（包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等）静脉药物配置，为临床药物治疗与合理用药提供服务的机构[1]。其临床意义体现在以下几方面，报道如下。

1 提高临床护理工作效率

PIVAS实际运行流程的不断优化可提高整体工作效率[2]。PIVAS的建立只需十余名护士参加配置，大大节省了医院人力资源，真正把时间还给护士，专心从事护理工作，对医院医疗和护理质量等方面具有积极影响。临床护士从药物配制中解脱出来，以更多的精力服务临床患者，让患者更加满意。在护理人力资源严重短缺的情况下，对医院临床工作具有很大的意义。

2 预防职业暴露，加强职业防护

化疗药物不但使患者出现毒性反应，同时对于经常接触化疗药物的专业人员也会带来一定的危害。如：骨髓抑制，脱发，肺毒性和其他不良反应等。在配置中心将化疗药物实行集中配置，除戴一次性口罩、帽子、防渗透的连体防护服，双层的手套密封住袖口外，同时使用生物安全柜，柜内空气洁净度达百级标准，特制的垂直流装置和HEPA过滤网，特有的负压操作环境，可有效防止有毒气体的溢出，防止气体再循环，避免有毒性微粒的气体或气雾通过皮肤黏膜或呼吸道进入人体而有效地保护操作者。定期体检结果证明其对配置者积极的职业防护[3]。由配置间排出的气体经过净化装置过滤后，不会污染大气，符合环保要求。

3 多重核对，减少差错，促进安全用药

资料显示，排药、配制是发生差错的重要原因[4]。PIVAS整个配置过程至少经过5次核对，大大降低了错误发生率，加强了药物配置质量的审核与监督，确保了输液质量和静脉用药的安全。避免了病区医生医嘱和护士录入医嘱错误（如收费错误），排药错误和护士配置差错等导致的用药风险（如有颜色的药物配制为无色，无色的药物配制成有色）。而配置中心药师对配置的异常情况可及时进行分析解决[5]，将外差变成内差，大大降低了用药风险。

4 药师审核医嘱的互动平台，提升医院药师综合素质

药师习惯于传统意义的药品调配工作，对合理用药，临床药学知识的运用难以驾轻就熟，表现出难以胜任处方审核与合理用药监管。住院病人医嘱的配伍禁忌以及回避办法等方面的知识十分专业与深奥[6]，相关技能要求极为严格。基层医院通常难以找到接受过专业化临床药学培养，善于从临床药学角度思维分析问题能力的优秀药师。缺乏高学历、高素质，经验丰富的药学专业人才从事集中配置管理工作，最终的结果是难以完全胜任配置中心的处方审核，提供全面合理用药服务的职责。

PIVAS的建立，搭建了一个医药互动平台，利于发挥医院药师的职能，提升医院药学服务水平。通过HIS信息系统嵌入PASS系统[7]，可以自动化地对药品配伍禁忌等问题进行审核把关，药师通过审查医嘱，参与临床用药过程分析，与医师、护士联系及时沟通，开展医嘱干预，将工作产生的问题去分析解决，循序渐进，从药物配伍禁忌，溶媒选用，联合用药，给药间隔，重复给药，给药浓度，途经，顺序，疗程长短，个体化用药等方面去不断积累，相关知识性书籍的学习，药品说明书的经常参阅，药物配伍禁忌检索表的应用，利用文献检索循证最新药学知识的捕捉，可弥补性地解决药师知识不足难以胜任大批量的处方审核把关工作任务的问题，可不断地促进药师更新知识，掌握新技术，更好地体现以患者为中心的药学服务[8]。

举几个实际工作中的例子如下：（1）应用β-内酰胺类抗生素时溶媒一般选用0.9%氯化钠注射液。但新生儿患者，肾脏的有效血流量仅为成人的20%左右，盐水的调节能力差，不能耐受大量的盐，药师查阅相关资料发现在2h内β-内酰胺类在两种溶媒中稳定性相差不大，所以对儿童特别是新生儿用5%的葡萄糖注射液做溶媒更适宜。药师干预意见：将5%的葡萄糖注射液配制β-内酰胺环类抗生素打包送到科室配制，叮嘱护士现配现用，保障了患儿的安全。（2）消化科一医嘱如下：0.9%氯化钠250mL+盐酸左氧氟沙星0.4g+10%氯化钾5mL；0.9%氯化钠100mL+注射用奥美拉唑钠42.6mg；此例患者在入院初期联合使用盐酸左氧氟沙星和注射用奥美拉唑钠，药师可干预医生将盐酸左氧氟沙星改用非喹诺酮类抗菌药物，因为注射用奥美拉唑钠为胃壁细胞H+/K+-ATP泵抑制剂，不仅抑制胃酸的分泌，而且抑制肾小管H+/K+-ATP酶泵，使尿液pH呈碱性，该两种药联合使用，结晶尿形成的可能性大，应慎用，如必须联合使用，达到间隔时间2h以上使用，且大量饮水；因喹诺酮类药物可干扰糖代谢，糖尿病患者更不得使用。在药师干预下医生将质子泵抑制剂换成组胺H2受体拮抗剂法莫替丁粉针；将盐酸左氧氟沙星改用青霉素类抗菌药物如美洛西林1.5g×2支继续抗感染治疗。（3）感染科一医嘱如下：0.9%氯化钠250mL+多烯磷脂酰胆碱注射液5mL×2支，50gtt/min。此药品说明书明确强调只可用不含电解质的注射液配制。电话通知医生，医生反映此患者为糖尿病患者。药师查阅相关药学资料，给出医生用药参考：因我院配置中心无5%木糖醇注射液，建议医生采用5%葡萄糖注射液250mL+多烯磷脂酰胆碱注射液5mL×2支+胰岛素2U ～ 4U即可[9]，医生采纳建议。既保证药物的有效性，又保障了糖尿病病人的血糖浓度及其安全性。（4）某脑卒中患者“氯化钠注射液500mL+依达拉奉注射液30mL，ivgtt，qd”，因其蛋白结合率高，结合后很难通过血脑屏障，其半衰期短，代谢快，因此使用时应快速滴入[10]，保证脑部达到有效的血药浓度，要求其溶媒量为100mL，并在0.5h内滴注完毕。药师临床干预态度诚恳和理由充分，医生接受药师的建议，保障了治疗效果。

5 高洁净度环境下搭建药护协作平台

PIVAS把以往分散在各病区的静脉药物集中在从原来开放不洁净的环境到洁净安全的环境下配置，避免了以往配药在掰开安瓶颈时空气中存在的微粒进入输液瓶中，引起患者肉芽肿静脉炎、血栓等不良反应的发生[11]。药物配制过程中正确使用生物安全柜和水平层流台、熟悉药物相互间的配伍、药物加入顺序及混合均匀、执行药物溶解的标准操作、加药时合理使用注射器、遵照操作流程和药物配制方法、保持配药过程中的慎独精神，必可达到为临床提供高质量的输液配置成品[12]，避免热原反应，确保用药合理安全。

PIVAS护士在配置输液时，严格遵守PIVAS的各种操作规范，药师在复核成品输液的过程中对异常现象进行了干预，如注射用葛根素粉针低温配置空瓶结晶[13]，再如0.9%氯化钠注射液100mL+注射用亚胺培南1g+西司他丁钠1g。配制后输液浑浊。药师建议：亚胺培南浓度大于5mg/mL，会产生沉淀。将浑浊的输液加入一定溶媒量（至少100mL）后澄明即可使用，避免了不必要的浪费。

6 经济、社会效益可观

PIVAS运行模式的差异导致运行成本也会存在着一定的不同[14]。其覆盖的科室越多，相应的人力成本越低。建立PIVAS后，各病区备药量大大减少，药品集中管理可防止药物浪费，因管理不善造成的药品过期、失效、丢失、损坏等现象，降低了破损，提高了药品周转率。

药物集中配置，同种药物可以共用注射器和溶媒，降低输液成本。

还可实现药品共享，通过合理拼用，减少药物使用中的浪费，如氯化钾、长春瑞滨、卡铂等，胰岛素类药物可以按剂量收费，减轻患者的医疗费用。

药品与耗材由专人管理后，虽然PIVAS开支增加，但其他科室降低了与之相关的支出，只要以节约为原则，进行科学管理，注意成本和效益的计算，医院总体上还是有盈余。

7 结语与展望

PIVAS是一种先进的静脉药物配液技术和管理模式，其建立利于配置者的职业防护和临床护理质量、效率的提高，杜绝因输液反应引起的医疗纠纷，节约护理人力资源，减少了药物的浪费，降低了医疗成本，顺应了医院药学从传统的药品供应模式，向以患者为中心，强调安全、有效、合理、经济用药的人性化药学服务的方向发展，推动了以患者为中心临床药学事业的发展[15]。不少大医院已经开始了门诊输液集中配置，法律政策的不断促进和医院发展的不断需要，相信PIVAS的前景一定会更美好。

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