超声引导下经皮经肝穿刺支架逆行TIPS术后分流道失效再通术2例

西安交通大学第一附属医院消化内科(西安 710061)

李伟之 魏 炜△ 沈 灿 刘梦莹 苏静文 李培杰 马富权 薛 挥▲



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超声引导下经皮经肝穿刺支架逆行TIPS术后分流道失效再通术2例

西安交通大学第一附属医院消化内科(西安 710061)

李伟之 魏 炜△沈 灿 刘梦莹 苏静文 李培杰 马富权 薛 挥▲

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一项专门治疗门脉高压及其合并症的介入放射学技术。被广泛地应用于食道胃静脉曲张反复出血、顽固性腹水、Budd-Chiari综合征等门静脉高压症的治疗以及肝移植术前等待供体等,并取得了显著的疗效。但是,TIPS术后支架发生再狭窄或闭塞，致使分流道失效；通常采用经颈静脉途径打通原支架或重新建立分流道,但仍有部分病例失效的分流道无法打通[1]。2014年我们对2例患者,采用超声引导下经皮经肝穿刺支架逆行TIPS术后分流道失效再通术,成功打通原支架。现总结如下。

病例报告

例1 女,36岁。因间断呕血、黑便3年就诊。乙肝10余年，3年前反复呕血及便血，确诊为肝硬化门脉高压症，行内镜下胃底曲张静脉粘堵术，术后仍间断呕血及便血。1年前行TIPS术，术后恢复良好。1月前患者再次出现黑便，超声示TIPS支架可见血流，但流速较前明显变慢。考虑系TIPS术后分流道失效，门脉压力升高引发出血。2014年9月29日行TIPS术后支架再通术。术中反复调整导丝及RUPS-100方向,均无法进入原支架。后决定建立新分流道，因原支架占据门静脉最佳位置，反复多次尝试无法避开原支架(图1)。为预防上消化道大出血，考虑行脾脏切除及贲门胃底周围血管离断术，但患者及其家属却明确拒绝手术。10月17日，经过慎重考虑，决定行逆行TIPS术后分流道失效再通术。在超声引导下经皮经肝穿透支架中上段，将导丝送入支架，调整导丝进入下腔静脉；通过圈套器将导丝经RUPS-100外鞘拉出体外；沿导丝送入5F C2管入支架及门静脉；球囊逐段扩张原支架，置入新的Fluency血管覆膜支架。脾静脉造影显示分流道血流通畅(图2)。患者术后常规抗凝，预防感染、预防肝性脑病治疗，术后恢复良好出院。

例2 男,50岁。因间断呕血、黑便3月，再发2d就诊。诊断为“上消化道出血酒精性肝硬化(失代偿期)”。3月前行TIPS术，术后恢复良好。2d前患者无明显诱因再次出现呕血，超声示TIPS支架血流通畅，流速85.5cm/s，胃镜示食管静脉曲张(重度)。考虑系TIPS术后分流道失效,门脉压力升高引发出血。2014年10月22日行TIPS术后支架再通术。术中反复调整导丝及RUPS-100方向,均无法进入原支架。后决定在超声引导下经皮经肝逆行TIPS术后分流道失效再通术。手术顺利，过程如下(图3)。患者术后常规抗凝，预防感染、预防肝性脑病治疗，术后恢复良好出院。

图1 穿透原覆膜支架造影见支架内及其上口明显狭窄，少量造影剂可通过狭窄的上口回肝静脉

图2 (A)在超声引导下经皮经肝穿透支架中上段，将导丝送入支架，调整导丝进入下腔静脉；(B)通过圈套器将导丝经RUPS-100外鞘拉出体外；(C)(D)沿导丝送入5F C2管入支架及门静脉；(E)球囊逐段扩张原支架；(F)置入新的Fluency血管覆膜支架，脾静脉造影显示分流道通畅

图3 (A)在超声引导下经皮经肝穿透支架中上段，将导丝送入支架，调整导丝进入下腔静脉；(B)通过圈套器将导丝经RUPS-100外鞘拉出体外；(C)(D)沿导丝送入5F C2管入支架及门静脉；(E)球囊逐段扩张原支架；(F)置入新的Fluency血管覆膜支架，脾静脉造影显示分流道通畅

讨 论

TIPS术后支架再狭窄或闭塞的确切机制目前尚不十分清楚。目前研究认为，引起术后分流道再狭窄的主要原因是穿刺胆汁渗漏、后续的支架内血栓形成及假性内膜增生[2-3]，覆膜支架(Fluency)的应用在很大程度上避免了上述情况的发生。Fluency血管覆膜支架具有良好的整体径向膨胀力，但由于支架两端的裸区较短(2mm)，分流道顺应性较裸支架差，支架再狭窄或闭塞往往发生在支架的两端形成“盖帽”效应。本组2例患者分流道狭窄即发生在支架的近心端。

TIPS 术后分流道失效的处理方法有二：①沿颈内静脉途径打通原分流道；②通过另外的肝静脉或下腔静脉建立新的分流道[4]。本组2例反复调整导丝及RUPS-100方向，均无法打通原分流道，也无法建立新的分流道。故在超声引导下经皮经肝穿刺支架逆行TIPS术后分流道失效再通术，不失为一种好的选择。彩色多普勒超声能直接观察支架的位置，经皮经肝穿刺原支架具有较高的成功率。调整导丝进入下腔静脉，可方便用圈套器将导丝经RUPS-100外鞘拉出体外。TIPS 术后分流道失效是影响患者远期疗效的重要因素，采取有效的措施治疗 TIPS 术后分流道失效可以明显延长患者的生存期。超声引导下经皮经肝穿刺支架逆行TIPS术后分流道失效再通术可做为目前治疗 TIPS 术后分流道失效的一种重要补充，具有微创、低损伤、可重复操作等特点，是值得推广的一种手术方法。

[1] 唐承薇,李 肖.肝硬化门静脉高压治疗策略[J].中国实用内科杂志,2011,31(1)：79-80.

[2] Boyer TD,Haskal ZJ.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension：Update 2009[J].Hepatology,2010,51(1)：306-306.

[3] Francoz C,Valla D,Durand F.Portal vein thrombosis, cirrhosis, and liver transplantation[J]. Journal of Hepatology,2012,57(1)：203-212.

[4] Luca A,Miraglia R,Caruso S,etal.Short-and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis[J].Gut,2011,60(6)：846-852.

(收稿：2015-03-10)

R575.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.084

△西安交通大学第一附属医院超声科

▲通讯作者