急救病历书写与管理

付朝华　费淑桂　易峰(湖南省岳阳市一人民医院　湖南　岳阳　414000)



急救病历书写与管理

付朝华费淑桂易峰
(湖南省岳阳市一人民医院湖南岳阳414000)

摘要目的:针对院前急救的特点，及保持院前急救病历与院内急诊病历的一致性与连贯性问题进行分析。制定规范措施，使两者能够一致化有连贯性，同时符合＜＜医疗事故处理条例＞＞的要求，为各类有第三方责任及利益纠纷举证提供真实有效资料。方法:采用回顾方法，对本院5000份院前急救病历进行检查，将突出问题进行统计分析。结果:发现问题5处。包括现病史描述过于简单( 3621份)，未记录体格检查( 3855份)，返院时间(精确到分钟)与院内接诊时间记录不一致( 4613份)，抢救用药记录不当等( 3378份)。结论:应规范院前急救病历书写与管理，，提高病历书写质量［2］。提高医护人员法律意识，尽量保持与院内急诊病历一致性连贯性，减少与避免医疗纠纷［1］。

关键词院前急救;病历书写;院内急诊;一致性;连贯性

随着我国人民生活水平提高，同时各电视媒体网络等广泛报道，人们对医疗维权的意识越来越强。只要我们医疗行为中有一点做的不到位，或者家属懂一点医学知识，很有可能会因为我们工作疏忽的地方而闹纠纷。而院前急救因为面对的病情不稳定和环境的复杂性特殊性，写好院前急救病历是保护医务人员的重要一环。本文就院前急救病历书写规范与管理进行探讨分析，并提出相应对策。

1.存在的问题及分析

1.1时间记录上与院内接诊记录不一致: a:出车到达现场时间，离开现场时间，到达医院时间没有专人记录。医护人员到达现场后一般会忙于了解病情并抢救病人，无暇顾及时间记录。b:院前急救时间与院内急诊时间不一致，有些呼吸心跳骤停病人，医护人员往往忙于抢救而对时间疏忽导致院前急救病历时间与院内急诊时间不一致甚至相差十分钟以上。如果有家属将两者病历封存，然后与我们闹纠纷，两份病历时间不能相对应，对我们来说是非常被动的。

1.2对患者现病史描述过于简单:由于急救医生专业水平及个人素质水平不同导致对现病史记录存在差异。比如一例车祸外伤致头皮裂伤，多发肋骨骨折，多处软组织挫伤的病例仅仅记录为"患者因车祸外伤呼120来院既没有时间，也没有受伤程度和生命体征判断及病情变化记录。

1.3对外院转入病人记录不详:对于外院转诊病人，没有填写外院出院诊断及外院治疗措施。

1.4体格检查不完整:院前急救是分秒必争的，留给我们做详细体查的时间很少。但是根据患者现病史表现出来的重要阳性体征和必要的鉴别阴性体征必须记录。例如腹痛病人，应记录好腹痛的时间，部位，性质，有无压痛反跳痛。麦氏点，Murphy征，肠鸣音等重要体征均应完善。

1.5院前急救用药应准确时间，有的出诊医生只记录用药量，而不记录时间，这一点有必要加强管理。例如有机磷农药中毒患者，阿托品的院前急救用量及时间对于院内急诊的参考价值还是比较大的。

2.对策

2.1加强院前急救与院内急诊的时间一致性。a:急救站的钟表与急诊科的钟表必须保持一致精确到分钟。b:救护车上应指定专人(护士最好)记录出车时间，到达现场时间，返院时间等。c:返院后再将时间与院内急诊科核对一次，确保两者病历时间的一致性。［1］

2.2a:根据＜＜病历书写基本规范＞＞要求，加强医务人员学习。b:通过科室内部讲课，加强医务人员对各类疾病的认识，提高对院前多发病突发病的认识提升处理应急事件的处理能力。

2.3外院转诊病人一定要当地医院办理好出院小结，如因各种原因不能短时间获得，必须要同当班医生进行详细交班。

2.4加强医务人员业务水平培训及再教育。低年资及经验少的医生可以到急诊科轮科培训，掌握必须的院前急救技能，做到在院前急救时准确记录病情变化，保证与院内急诊的连贯性。

2.5院前用药时应着重记录用药时间。

2.6急救站科室指定一名质量控制员，不定期抽查院前急救病历，将发现的问题如实记录在专用质量跟踪本上。在科室会议上提出，避免其他人犯同类错误。

3.小结

院前急救与院内急诊本是一脉相承服务于一个统一的整体急诊体系。因此加强两者病历时间的一致性病情变化和用药的连贯性，对于保护医护人员及积极抢救病人都是有重要意义的。

参考文献

［1］姬宇.提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策［J］.吉林医学，2012，( 02) :436－437.

［2］刘芳.浅析我院病历书写规范过程及趋势［J］.中国卫生产业，2012，( 09) :175.

作者简介:付朝华，男，科室:急救站;单位:岳阳市一人民医院;职务/职称:医师。

【中图分类号】R197. 323

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 07－0281－02