1例尿毒症期患者消化道出血的用药分析

刘艳秋 普燕芳

1例尿毒症期患者消化道出血的用药分析

刘艳秋 普燕芳

肾功能不全患者是临床工作中药师需要关注的重点患者，本文就1例慢性肾衰竭尿毒症期患者，消化道出血的治疗过程进行了用药分析。

消化道出血；尿毒症；用药分析

慢性肾衰竭是各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，及水电解质、酸碱平衡失调的一组临床综合征。可引起全身各系统中毒症状及水电解质，酸碱平衡紊乱的表现。笔者作为临床药师参与了该患者消化道出血的治疗过程，现对该病例的用药分析如下。

1 病例摘要

患者，男，43岁，体质量75kg，身高170cm，于2013年5月28日无诱因清晨出现出汗、腹部不适，随即呕吐暗红色血液4次，约40mL/次，其后呕吐鲜红色液体约30mL，于下午来院就诊，治疗期间解黑便1次，500～600mL，水冲发红，门诊5月29日以急性上消化道出血收入院。既往高血压史8年，最高190mmHg/120mmHg，服用波依定（非洛地平缓释片），拜新同（硝苯地平控释片），代文（缬沙坦胶囊）。血压波动于170/120mmHg上下，慢性肾衰4年，间断血液透析半年。吸烟30年，每天1包，饮酒20年，每天2两。

患者一般情况欠佳，神清，中度贫血貌，T：36.6℃，R：22次/分，BP：135/77mmHg，P：78次/分，巩膜可疑黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软、脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。尿常规：蛋白0.75g/L，葡萄糖6mmol/ l，隐血+++，余未见明显异常；大便常规：隐血+++；血液生化：白蛋白：27g/L，尿素氮：84.4mmol/L，血肌酐：1655☒mol/L；血常规：白细胞：11.7×109/L，中性粒细胞：78.6%，血红蛋白：45g/L，血小板：94×109/L；乙肝两对半：HBsAb（+），HBcAb（+）。胃镜检查提示：胃角溃疡A2期，碳呼气实验阴性。入院诊断：(1)上消化道出血（①食管胃底静脉曲张？②消化性溃疡并出血？③肿瘤并出血？）；(2)慢性病毒性肝炎（乙型复治）；(3)慢性肾衰竭尿毒症期；(4)失血性贫血。

2 治疗与用药

患者入院后给予生长抑素250☒g/h，埃索美拉唑8mg/h持续泵入止血，铝镁加混悬液1.5g，替普瑞酮50mg，1天3次口服保护胃黏膜，前列地尔10☒g每天肌肉注射改善微循环，左卡尼汀2g，复合辅酶200单位每天1次静脉滴注，并每天输注悬浮红细胞1.5单位。治疗5d后患者病情相对稳定，开始继续血液透析治疗，加用头孢曲松他唑巴坦2g静脉滴注，1天2次。停用生长抑素、替普瑞酮，改埃索美拉唑为口服，继续治疗7d后，出血停止，复查血液分析：白蛋白：29g/L，尿素氮：23.6mmol/ L，血肌酐：1006☒mol/L，白细胞：8.6×109/L，中性粒细胞%：83.9%，血红蛋白：78g/L，血小板：194×109/L。于6月9日予带药出院，并继续门诊透析治疗，出院带药：泮托拉唑，铝镁加混悬液、复方谷氨酰胺颗粒。

3 讨论

3.1 抗高血压治疗方案 患者为高血压伴肾脏疾病，进行肾脏透析治疗患者，按照指南推荐降压目标值应＜140/90mmHg[1]，患者因消化道出血导致血压下降，住院期间未使用降压药血压波动于120/60mmHg上下。既往患者血压波动于170/120mmHg，血压控制不达标，使用了钙通道阻断剂（CCB）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类，患者血肌酐大于265☒mol/L，不宜使用ARB类，可以考虑使用硝苯地平加用中枢性降压药或α受体阻滞剂以及袢利尿剂，注意监测血压，使血压控制达标。

3.2 消化道出血治疗方案 患者乙肝两对半检查提示：乙肝表面抗体(HBsAg)阳性、核心抗体(抗-HBC)阳性，消化道出血可能病因为：食管静脉曲张破裂、溃疡、肿瘤，使用生长抑素能降低门静脉压力，减少内脏血流，推荐250☒g静脉推注后，250☒g/h持续泵入，一般情况疗程5d，质子泵抑制剂可以提高胃内pH值，有助于稳定血凝块止血，有利于止血和预防出血，对消化性溃疡也有疗效，大出血患者埃索美拉唑推荐80mg静脉推注后，8mg/h持续静滴72h，用药符合指南推荐[2-3]。

3.3 抗感染治疗方案 患者入院时体温略有升高，体温最高38.3℃，3天后体温波动正常，考虑可能与消化道出血相关，但没有感染相关表现，该患者使用抗生素指针不充分。同时头孢曲松他唑巴坦该药为三代头孢加酶抑制剂，对肠杆菌科有较强活性，同时加用了β内酰胺酶抑制剂使抗菌活性增强，在伴有肾功能不全患者使用本品后，T1/2延长，消除率降低，分布容积增大，所以严重肾功能不全患者每天应用本品剂量应少于2g[4]。对于每天血液透析患者应注意可以透析后再使用药物，避免透析将药物清除，同时透析期间可以不调整药物剂量。

3.4 患者出院用药教育 患者住院期间随机血糖升高，尿糖阳性，糖耐量受损是心血管独立危险因素之一，高血压、肾病患者都应严格控制血糖，理想状态宜将血糖控制于：空腹＜6.1mmol/L，餐后＜8.1mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。血压需要控制于＜140/90mmHg[5]。泮托拉唑需要继续服用至少4周，对于胃溃疡的抑酸治疗需要6～8周[6]，粘膜保护剂能促进溃疡的愈合，患者需要在治疗后及时复查胃镜和凝血情况。可以适当补充B族维生素、铁剂、促红细胞生成素等改善贫血[7]。

临床药师可以利用自身的专业知识，为住院患者有效地鉴别和解决与药物相关的各种问题，提供正确的药物使用指导,为患者的用药合理及用药安全把关。在工作中临床药师必须加强学习，努力钻研业务才能为患者提供有重要价值的药学服务。

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，2010:16-34.

[2] 《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中华消化内镜杂志，2009,26(9)：449-452.

[3] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华消化杂志，2008,28(8)：551-558.

[4] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆,2009,725.

[5] 杨波，王国清.抗酸药研究进展[J].沈阳药科大学学报,2001,18(2)：148-151.

[6] 中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范建议[J].中华消化杂志，2008,28(7)：447-450.

[7] 郑策，薛嫱，甄健存.对1例老年贫血伴慢性肾功能不全患者的药学监护[J].中国药物应用与监测,2011,8(1)：30-32.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.027

云南 650051 云南省昆明市延安医院,昆明医学院附属延安医院 （刘艳秋） 650032 云南省第一人民医院 （普燕芳）