ERCP＋EST＋ENBD治疗胆总管结石的术后护理

曾祥娥

（南华大学附二医院消化科 湖南 衡阳 421001）

ERCP＋EST＋ENBD治疗胆总管结石的术后护理

曾祥娥

（南华大学附二医院消化科 湖南 衡阳 421001）

目的：探讨ERCP＋EST＋ENBD治疗胆总管结石的术后护理。方法：总结了我科2013年01月至2013年05月收治的42例患者采用ERCP＋EST＋ENBD方法治疗胆总管结石的护理体会。主要包括患者的引流管护理及术后并发症的观察、心理护理等，认为ERCP＋EST＋ENBD是目前治疗胆总管结石的优选方案。结果：其术后良好的专科护理措施有利于提高手术成功率，减少术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用。结论：精心的护理、完善的护理程序对于ERCP＋EST＋ENBD治疗胆总管结石患者的康复起到了积极的作用。

ERCP；EST；ENBD；胆总管结石；术后护理

随着人们生活水平及健康意识的提高，在胆总管结石这类疾病的治疗中，传统的外科手术已日渐式微，内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）＋十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石术＋经内镜鼻胆管引流术（ENBD）联合使用治疗胆总管结石，因其创伤及痛苦小、不需全麻、恢复快、成功率高、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点成为了首选治疗方案，而术后护士的精心护理是保证手术成功的关键环节。我科于2013年01月至2013年05月经联合治疗42例胆总管结石患者，均取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1.临床资料

选取2013年01月至2013年05月本院住院患者42例，临床症状为不同程度的右上腹疼痛或黄疸，B超、CT均明确诊断为胆总管结石。其中男18例，女24例；年龄21－78岁，平均62.3岁.均采用ERCP＋EST＋ENBD方法取出结石。

2.护理

2.1 一般护理

我科通常于下午行ERCP＋EST＋ENBD，患者术后卧床休息2～3天，密切观察患者生命体征，及有无寒战、高热、皮肤巩膜黄染及腹痛、腹胀、恶心、呕吐等腹部体征的变化。禁食期间及时监测电解质、保持水和电解质的平衡，并检测血常规及血、尿淀粉酶。各项指标正常后且无腹痛、腹胀等腹部症状时，可逐渐进食流质、半流质、普食；由于大部分胆总管结石的发生与高脂肪饮食、高脂血症、肥胖等有关，因此予以饮食指导，及相关疾病知识的健康宣教，让患者了解此类疾病的诱发因素，避免摄入粗纤维饮食 ，防止术后对十二指肠乳头的摩擦导致渗血［1］。

2.2 鼻胆管的护理

①向患者介绍留置鼻胆管引流的重要性和必要性。留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，同时又利于减轻因胆管下段水肿引起胆胰液返流，诱发胰腺炎和一过性黄疸加重的作用［2］。将鼻胆管妥善固定，鼻胆管末端连接好负压引流瓶，并注意观察是否通畅；并作明显标记便于观察导管有无脱出；在引流过程中，应每日更换引流瓶，更换时注意无菌操作，并保持引流瓶的位置始终低于胸部水平，以免引起逆行感染，注意观察引流液的颜色、性状及量并及时记录。

②定时检查引流管是否通畅，一般情况下，胆汁每天引流400～1000mL，平均500mL［3］。因鼻胆管较细，易发生脱管，护士应告知患者及家属不能任意牵拉引流管，以防其从胆道中脱出；并防止引流管受压、扭曲、折叠而引起阻塞。若引流量改变，或者引流突然中断、引流液颜色改变，需及时报告主管医师，明确是否存在管道堵塞、脱落等情况，如有堵管可用生理盐水冲洗引流管1～2次［4］。如疑有脱管，可用注射器抽吸，若抽出空气或十二指肠液说明鼻胆管脱出［5］。此时，不宜强行往里输送，应及时告知主管医生根据患者病情予以拔管或重新置管。

③鼻胆管放置不宜超过1周［6］。引流数日后应根据病情尽早拔除鼻胆管。一般情况下，患者体温、血常规、血、尿淀粉酶正常，腹痛、腹胀、黄疸症状缓解三天后可遵医嘱予以拔管。如胆汁量过多则要延长引流时间，胆管残余结石则需行胆道造影。

2.3 术后并发症的观察护理

ERCP＋EST＋ENBD术后常见并发症有急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔。护士需掌握其常见原因、症状、体征，加强巡视及观察、严密监测生命体征1次/h，连测6h，平稳后改为1次/2h，24h无异常，改为2次/天。

2.3.1 急性胰腺炎：

急性胰腺炎是ERCP＋EST＋ENBD术常见并发症，其发生与术中造影剂注射速度过快，多次重复插入胰管，乳头肌切开造成胰管开口充血、水肿，胰管压力升高、胰液流出受阻，或胆道损伤、胆石嵌顿胰腹部有关 。依据患者病情给予禁食、抗感染、补液、抑制胃酸、淀粉酶等处理必要时予以胃肠减压［7］。保持鼻胰管引流通畅，降低胰管内压力，记录出入液量，合理安排输液顺序，严密观察腹痛情况及监测血尿淀粉酶变化。

2.3.2 胆道感染：

胆道感染多因乳头肌切开不充分、残余结石嵌顿，造影剂注入后未能充分引流，或高压注射造影剂、高压冲洗胆道等引起；患者突发剑突下或右上腹疼痛，向右后肩部放射，高热达39℃以上，伴寒颤、恶心、呕吐、白细胞增高、中性粒细胞增高、黄疸及腹膜刺激征时，提示并发胆道感染。可根据病情急诊再次行ERCP及十二指肠乳头括约肌切开、重新放置鼻胆管引流等，必要时联系外科手术治疗。

2.3.3 出血：

切口出血是术后最常见的并发症。一般为术中十二指肠切口处渗血，少数为迟发性出血，多在48～72h内发生。术中和术后均可发生出血，术中的出血容易发现，术后的出血可能比较隐匿，部分出血表现为渗血或小量出血；但严重者可发生血压下降甚至休克。术后应密切观察患者的血压及腹部情况，监测血常规变化的同时观察大便颜色变化，发现患者黑便、呕吐咖啡样胃内容物、头昏、心悸，面色苍白、四肢发冷、血压下降等情况发生提示有内出血。嘱患者绝对卧床休息、禁食，并立即报告医生，快速补充血容量，吸氧、保暖，遵医嘱应用止血药及生长抑素等治疗，出血量大、有休克倾向的，应及时与外科联系准备手术。

2.3.4 穿孔：

穿孔是ERCP最严重的并发症，比较少见。与乳头狭窄、切开方向偏离、以及病人本身有严重的胆道感染、胆道高压，结石的局部压迫使胆管壁变得脆弱，多次胆管内取石或多次使用碎石器加重了对胆管壁的损伤或结石呈嵌顿状，取石时碎石器通过用力过猛等［8］。ERCP＋EST＋ENBD术后一般为十二指肠穿孔，腹部平片或CT检查提示腹腔有气体，我们应该高度怀疑穿孔。对于微小穿孔可采取保守治疗，禁食、禁水，持续胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入后腹膜区域加重腹膜炎。

2.4 心理护理

由于患者对手术知识的缺乏，担心术后的效果。护士应能够和病人建立良好的护患关系，主动为患者介绍同种手术成功的患者，消除紧张；其次，用通俗易懂的语言详细向患者及家属讲解手术相关知识及术后可能出现的并发症，使其有充分的认识及了解，告知其对预后的影响、治疗原则及治疗时间等，取得患者及家属的理解，消除其不良情绪，使其积极配合治疗，争取尽早治愈。

3.小结

ERCP＋EST＋ENBD是近年来开展的新技术，作为治疗胆总管结石的一种成熟的、先进的微创手术，与传统的开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点，它的优越性正逐渐被大众所接受。我科42例患者通过术后严密观察生命体征、腹部情况、加强引流管的护理，注意并发症的预防和细致的观察、详尽的心理护理等。减少了患者的痛苦，有效缩短住院时间、减少治疗费用、提高了手术成功率。总之，精心的护理、完善的护理程序对于ERCP＋EST＋ENBD治疗胆总管结石患者的康复起到了积极的作用。

［1］蒋唯松，龚彪经 .内镜逆行胰胆管造影在小儿胰腺疾病中的应用［J］.中国实用内科杂志，2010，30（4）：364.

［2］林玉兰，陈慧敏.鼻胆管引流在ERCP术后的临床意义和护理［J］.现代护理，2006，12（12）：148－149.

［3］王萍，沈苑丹.内镜下逆行胰胆管造影术胆管插管困难68例的护理配合［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（31）：4012－4013.

［4］王萍，赵礼庆.现代内镜护理学［M］.上海：复旦大学出版社，2009：201一209.

［5］曾燕，刘艳芳.预见性护理在老年ERCP患者诊疗过程中的应用［J］.当代护士（下旬刊），2013，（12）：25－27.

［6］龙迎.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及护理［J］.护理实践与研究，2010，7（7）：122.

［7］姚茹，查晶.高龄患者ERCP术后并发急性胰腺炎50例原因分析和护理.［J］中国误诊学杂志，2012，12（18）：5180－5182.

［8］蒋艳，单雪莲，毛鑫群.ERCP术后并发十二指肠穿孔的早期观察和护理［J］.护士进修杂志，2009，24（19）：1782－1783.

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1009－6019（2015）08－0211－01