标准大骨瓣减压手术在重型颅脑损伤患者治疗中的应用

康利 文建山

(大同煤矿集团三医院神经外科 山西 大同 037017)

重型颅脑损伤是神经外科临床工作中常见急诊和重症，指广泛颅骨骨折，广泛脑挫伤及脑干损伤或颅内血肿。伤后昏迷时间6 小时以上，或伤后24 小时内意识恶化再次昏迷6 小时以上者。有明显的生命体征改变及神经系统阳性体征，GCS 评分3～8 分。是目前所有创伤性疾病中病死率最高的病患，常见原因有交通事故、坠落伤、工矿事故等。导致患者致死主要原因是脑水肿、脑肿胀、恶性颅内高压等并发症的发生，因此必须对患者做及时有效的治疗。标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、恶性颅内高压病人的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术。本组病例对我院近年来收治的70例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨瓣减压手术进行治疗，获得了较好的临床治疗效果，现将有关治疗结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料本研究选取70例我院从2006年1月到2013年6月救治的重型颅脑损伤患者，其基本情况如下:男58例，女12例，年龄24～71岁，平均47.5 岁，伤后至入院时间0.5～6h，平均3.3h;致伤原因:交通事故39例，高处坠落8例，工矿事故23例;着力点:枕部34例，额部12例，颞部14例，受伤机制不详10例。入院时均呈昏迷状态，其中瞳孔一侧散大48例，双侧散大12例，正常10例。格拉斯哥(GCS)昏迷评分:6～8 分者48例，3～5 分者22例。

1.2 影像患者入院后均行头颅CT 扫描检查，提示:广泛性单侧额颞顶叶挫裂伤35例，单侧额、颞叶挫裂18例，双侧额叶挫裂伤17例，同时伴有脑内血肿和(或)硬膜下血肿者56例;伴有脑干损伤的26例;中线结构移位1.0～2.0cm 者43例，＞2.0cm 者17例。基底池显影差的41例。

1.3 手术方法所有患者均在全身麻醉下施行手术:患者平卧位，头偏向健侧，采用外伤标准大骨瓣半弧型切口，切口范围::切口始于耳屏前lcm 要避开颞浅动脉，颧弓上，于耳廓上方向后上方至旁开正中线1cm 向前至额部发际内，如果皮瓣翻开困难可于冠状缝前跨过对侧额部发际内。去除骨瓣开骨窗，顶部骨瓣成形应旁开中线2～3cm。骨窗前至额极，后达乳突，下平颧弓。减压骨窗面积约12cm ×15cm。硬脑膜彻底止血后，悬吊硬脑膜，咬除蝶骨嵴及颞骨，骨窗下缘尽可能平眉弓及颧弓，以显露前颅窝底、中颅窝底，避免术后脑肿胀后的脑嵌顿。尽可能的充分暴露额、颞、顶叶。清除硬膜外血肿和或硬膜下血肿，清除挫裂伤坏死脑组织以及脑内血肿，并进行彻底止血。术后均常规放置硬膜下引流管;给予抗感染;止血药物不超过3 天，防止血栓;脱水降颅内压，维持水电平衡;营养神经药物支持和改善微循环;肠内或肠外营养等综合治疗。

2.结果

本组病例良好14例，中残12例，重残15例，植物生存11例，死亡18例。本组所有患者在进行了标准大骨瓣减压手术治疗后，三个月至一年的随访观察结果，判断其临床治疗疗效以GOS 评估法［1，3］为依据，最终结果:①死亡18例(25.7%):GOS 1 级;②植物生存11例(15.7%):GOS2 级，一般患者长期的昏迷，且呈去皮质或者去脑强直的状态;③重残15例(21.4%):GOS3 级，一般需他人的照顾;④中残12例(17.1%):GOS4 级，患者的生活能够自理;⑤良好14例(20.0%):GOS5 级，患者可以工作和学习。

3.讨论

重型颅脑损伤患者死亡的主要原因是在于损伤后颅内形成血肿、创伤后脑水肿、脑肿胀所导致严重的颅内高压，通过手术进行充分的减压，降低颅内高压，以促进血液回流，减轻脑组织膨出减少脑组织缺血性损害。标准大骨瓣减压术的治疗原理为:当颅内压增高时通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的，通过标准大骨瓣减压获得的增加代偿容积约占正常成人的颅腔容积的5.5%。能够清除额叶、颞叶、前部、额颞底部以及眶回等区的挫伤坏死的脑组织，手术暴露范围广，骨窗位置低，并且咬除了蝶骨嵴，明显增加颅内代偿空间，止血彻底，充分的清除颅内血肿及破碎的脑组织，利于脑疝自行恢复。重型颅脑损伤的大骨瓣开颅手术会造成一些严重的并发症，比如脑组织在减压窗处嵌顿并形成脑穿通畸形;脑室内的脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿;硬膜敞开后癫痫发生率增加，手术创面渗血进入脑池和脑室系统引起脑积水;脑在颅腔内不稳定引起再损伤;颅内感染、切口裂开机会增加等。所以在行标准大骨瓣开颅术时除具有幕上血肿的适应症外还要有以下情况:意识障碍明显、严重广泛的脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、硬膜下血肿合并脑挫裂伤一侧或双侧瞳孔散大者，脑水肿严重，中线移位≥O.5 cm 及脑基底池压窄、消失者。应将蝶骨嵴位置咬除至较低状态，减轻侧裂血管的压力，使脑组织静脉回流畅通，防止术后脑梗塞。另外两月内行颅骨修补术可缓解颅骨缺损综合征、皮瓣内陷综合征。

综上所述，尽管标准大骨瓣减压术后会出现一些并发症，但其方法相对简单，容易推广。能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，但必须严格遵循手术指征，细致动态观察病情变化，及时有效做出处理。

［1］ 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社.2005，380～381.

［2］ 江基尧，李维平，徐蔚，等标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］。中华神经外科杂志，2004，1(20):39.

［3］ 江基尧，朱诚，罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社.2003，37～38.