医院总会计师制度是解决“医闹问题”的有益探索：基于委托代理理论的制度分析

凌翠玉 胡 克

1 设立医院总会计师制度具有现实迫切性

当前，“10·25温岭袭医事件”、“南平医闹事件”等一系列的医闹问题越演越烈并将紧张的医患关系再一次推向了高点，中国医务工作者的生存现状令人堪忧。这深层次地反映了信息不对称日渐加剧了社会公众对医院管理工作的不信任程度。与此同时，公民实名举报医务工作者收受药品回扣、医院出纳贪污等案件也不断上演，这也凸显了当前部分医院存在一定程度上的内部治理缺位。而医院总会计师制度将很大程度上有助于从源头上解决这些问题。

医院总会计师制度是在市场经济条件下加强经济管理的必然要求和最优选择，其既有助于医院提高服务能力和运营效率，也有助于满足社会公众要求降低医疗成本的强烈诉求。因此，总会计师制度的设立既是一项有效的经济管理法宝，也是缓解医患矛盾的有力武器。它意味着医疗机构内部治理及监管将不断强化，是新医改的应有之义，具有时代紧迫性[1]。

2 总会计师制度的根源及理论基础——委托代理理论

2.1 委托代理理论的阐述 委托人(principal)与代理人(agent)的概念由 Ross最早提出（Ross,1973）[2]，该理论有两个基本假设：第一，当事人完全理性。即能足够理性地预测将来并充分考虑所有可能出现的或然事件。第二，委托代理双方存在信息不对称。代理人具有相对信息优势，委托人处于信息劣势。在这两个假设下，极易产生“逆向选择”和“道德风险” 两类委托代理问题。其中，“道德风险”又叫“败德行为”，是指合约签订的一方“隐藏行为”的事后行为。

2.2 委托代理理论是医院总会计师制度产生的理论基础医院存在多种形式的委托代理关系，既包括国家（或社会公众）与医院管理当局的委托代理关系，也包括医院内部最高管理层与各医疗业务科室、职能科室负责人的委托代理关系，其中以前者尤为突出。

首先，对于部分管理欠完善的医院而言，其当前的管理环境为委托代理问题提供了客观可能性。尽管公立医院作为公益性事业单位，具有无可推卸的社会性——公益性质，但是由于政策倾斜等因素其享受着大量重要资源（如国家财政拨款、国家免税优惠等），以及潜在的利益渠道（如不法医药供应商违法提供回扣）。这为部分追逐私利的个体采取机会主义行为创造了可能，成为代理问题的重要诱因。

其次，在总会计师制度缺位的情况下，部分欠规范管理的医院满足了委托代理问题产生的两个必要条件。一方面，部分法律意识淡薄的医院管理当局具有完全理性。其能根据国家拨款、大型基建项目、相关的横向合作项目等，合理地预测未来将获得的现金流或收支。另一方面，社会公众与医院管理当局存在信息不对称：一是“所有者缺位”(Chow，1982)[3]问题严重。公立医院作为公益性事业单位具有全民性，不像上市公司股东可以通过控股权“用手投票”或者流通股“用脚股票”进行相对有效的公司治理和监督，也不像政府部门或国有企业等长期处于媒体监督的聚光灯下。相反，其长期游离于大众的监督之外，缺乏透明有效的信息传递及公开机制。二是，内部制约失衡。与上市公司问题类似，“内部人控制”现象普遍，即以目前医院内部组织架构来看，大量中小型公立医院的财务处、监审处等本应发挥监督规范作用的部门往往仅扮演着辅助与服务的角色，因此社会公众难以指望这两部门对拥有资源支配权的相关管理人员进行有效监管，这就无法遏制目前社会权力寻租乱象的滋长。综上两点，尽管我国相关法律及医院内部管理制度明确规定了相关招投标、合同签订、药品购进等机会主义高发环节的具体操作规范，但作为委托人的社会公众因“缺位”而不能实施有效监管，作为代理人的部分医院管理当局由于总会计师缺位及“内部人控制”而具有相对信息优势，其在法制及制度约束软化的情况下，收受回扣、移用公款等各种“道德风险”问题孳生。

3 当前医院总会计师制度存在的问题与挑战

2011年7月1日，新医院财务制度推行以来，国家明确三级医院须设置总会计师[4]，但其在全国范围全面推广仍面临着几大挑战：（1）客观效果上，其推广面有限，影响力不足。因为目前二级及以下医院暂不要求，但为数众多的非三级医院却往往是广大社会公众就医的主要场所。（2）在主观意识层面，大部分中小型公立医院的管理层对总会计师在提高医院经济效益及管理水平的认识不足[5]，忽视了其对经济决策的参谋作用以及医院内部治理的监管作用。（3）在制度建设上，未理清总会计师的权、责、利[6]。尤其是当前不少地市级公立医院内部群带关系、利益链条等纵横关系未有效处理，这将大大影响总会计师作用的发挥。（4）在人才体系方面，目前总会计师人才短缺，缺乏系统的总会计师队伍建设。

4 对总会计师制度建设的建议

在医闹问题被再次推向风口浪尖之际，人们应再次认真思考总会计师制度的设立初衷并最大限度地发挥其对医院治理的辐射力。

4.1 针对认识不足，应转变理念，积极推进总会计师制度建设。（1）应把总会计师始终置于医院管理的核心层，并严格按照《总会计师条例》的规定赋予其清晰明确的权、责、利[7]：①医院战略规划和重大经济事项的分析、决策权。应把总会计师作为医院领导班子，医院主要负责人应当支持并保障其依法行使职权。②经济活动的审批权、财务人员管理权。③医院财务活动内控制度建设和重大财务事项监督权。④夯实会计基础管理的职责。⑤强化对总会计师的问责制。（2）政府相关职能部门以及医院人事部门应给予大力的制度支持。相关政府部门应出台更为细致的制度安排，成立专家专项小组定期跟踪考核各试点医院的实施效果并提出进一步改进方案；医院自身应制定切实可行的岗位说明书。（3）尤为关键地，应明确界定总会计师在医院组织架构中的隶属关系：短期而言，可以在实行“院长负责制”前提下推行总会计师制度；但长期而言，可逐步探索类似于上市公司的“独立董事”制度，增强其独立性。

4.2 从外部来看，应进一步发挥行业协会的规范作用，加强总会计师队伍建设。（1）应在卫生领域制定适合我国经济发展状况及医院发展需求的医院总会计师任职资格的准入门槛。（2）充分发挥行业协会的影响力，一方面为品德好、业务素质高、具有发展潜力的人才争取政府在减税或补助等更多的政策支持；另一方面在总会计师的选拔上，应引入竞争机制，打破行业界限，通过公平公开的竞聘方式提拔更多优秀人才，建立和充实总会计师后备人才库[8]。（3）应建立人才信用档案信息库，对其职业道德进行有效的评价及终身记录，以形成良好的市场氛围和机制，力求对总会计师进行有效的警示及震慑。

4.3 从内部来看，应制定切实可行且具吸引力的薪酬制度及激励办法，吸引更多具胜任力的专业管理人才。

相比金融行业或享受超额垄断利润的央企，目前公立医院的薪酬机制并不具竞争力。针对这一困境，可结合近年来备受重视的医院绩效考核改革的步伐，科学运用RBRVS、KPI以及BSC等国外先进的绩效管理方法及理念，制定具有市场竞争力的薪酬计划。

综上所述，基于委托代理问题而产生的种种医患矛盾将在打破信息不对称这一困局后得到有效解决，代理问题在强而有效的监管下将得到有效的遏制甚至无所遁形,而这亟需总会计师制度的引入。因此，医院总会计师制度或许是解决“医闹问题”的有益探索。

[1] 张仁华.医院总会计师制度意义浅析[J].中国总会计师,2005(28):82-83.

[2] Ross,Stephen A.The Economic Theory of Agency:The Principal’s Problem[J].American Economic Review.1973,63(2):134-139.

[3] Chow C,S Rice.Qualified Audit Opinions and Auditor Switching[J].The Accounting Review,1982,57(4):326-335.

[4] 中华人民共和国财政部和卫生部.关于印发《医院财务制度》的通知[Z].2010-12-28.

[5] 黄少瑜，肖昱华.对法人治理结构下公立医院总会计师制度的探讨[J],中国医院管理,2010,30(12):33-34.

[6] 李钦全.医院财务管理中存在的问题分析及对策[J].当代医学,2009(16)：20-22.

[7] 陈春红,张惠琴.激励措施在医院人力资源管理的运用[J].当代医学,2011(7):30-33.

[8] 丁友刚,文佑云.我国总会计师制度建设若干问题研究——基于相关政策与法规之间冲突性与不完善性的思考[J].会计研究,2012(8):12-14.