胬肉大部分切除术的临床分析

陈卫政

胬肉大部分切除术的临床分析

陈卫政

目的 观察翼状胬肉大部分切除术的临床疗效。方法 随机选择20例翼状胬肉患者，采用胬肉大部分切除去除胬肉并联合羊膜移植，随访1年，观察术后胬肉复发情况及其他并发症。结果 手术后早期均出现不同程度的刺激症状，拆线后症状消失。术后2～3d角膜上皮完全修复，其中8例在术后6个月复发，创面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能转动，患者有不同程度的复视。结论 胬肉大部分切除术可造成患者不同程度眼球不能转动，患者有不同程度的复视，有较严重的并发症，且此并发症很难解决，不应临床推广应用。

翼状胬肉；胬肉大部分切除；羊膜移植

翼状胬肉是眼科的常见病和多发病，是一种角膜表面生长与结膜相连的纤维血管样组织，通常发生在鼻侧的睑裂区，沿海地区发病率较高，具体发病原因尚未完全清楚，可能与紫外线的照射、烟尘等关系密切，目前尚无理想的控制方法，手术仍是翼状胬肉的主要方法，由于翼状胬肉手术有较高的复发率，有报道指出其复发率达20%～70%[1-2]，而且复发时除胬肉增长更快外，还可发生睑球粘连、眼球转动受限，甚至出现复视，使得治疗更困难。但迄今为止，任何一种术式也不能排除其复发的可能。本文就20例翼状胬肉，均行胬肉大部分切除，术后随访1年。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为真性翼状胬肉且胬肉头部超过角膜缘2mm以上的进展期或胬肉头部达瞳孔领的静止期患者，共20例（27眼），其中7例（9眼）胬肉进入瞳孔领。患者中男9例（11眼），女11例（16眼），平均年龄（47.62±7.31）岁，平均病程（7.62±1.64）年。有2例患者为一眼鼻侧、颞侧均受累，1例患者双眼颞侧均受累。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术眼点倍诺喜表面麻醉2次，无菌手术准备，2%利多因球结膜下浸润麻醉，用有齿镊子夹住胬肉头部，从其边缘外0.5mm处作浅层角膜切开，仔细将胬肉组织与角膜组织分离到角膜缘，剪开胬肉体两侧球结膜，分离角巩膜缘处的粘连，钝性分离巩膜上组织，分离结膜下胬肉组织的体部直达上、下泪小点连线处，切除已分离的所有胬肉组织。把备制羊膜平铺在巩膜面上，放置状态是:上皮面向上，粗糙面向创面。平铺于结膜缺损区，将羊膜用10-0尼龙线固定缝合在角巩膜上，按创面范围来确定缝针数，再对羊膜与术眼球结膜创缘用8-0可吸收缝线来进行缝合。将羊膜平铺紧贴巩膜面，避免羊膜下留下积血或积液，术毕凃抗生素眼膏，单眼包扎1～2d。

1.2.2 术后处理 术后隔日换药，7d拆线。以抗生素滴眼液和皮质类醇滴眼液点眼，约4周。根据角膜恢复情况，酌情加点小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，直至创面完全愈合。

2 结果

手术后早期均出现不同程度的刺激症状，手术区结膜充血，2～3d角膜上皮完全修复，球结膜移植片生长良好，15d～1个月球结膜充血消退，术后7d拆线，术后随访观察，随访时间为1年，其中有8例在术后6个月复发，创面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能转动，患者有不同程度的复视。

3 讨论

翼状胬肉是常见多发的眼表疾病之一。其发病基础与紫外线照射、角膜边缘干细胞转化受损、细胞凋亡与增殖异常，角膜缘屏障功能下降等有关[3]。尤其是紫外线照射被认为是极其重要的致病原因。该病具有强力增殖和复发倾向，复发率高达30%～70%。学者认为其组织中具有某些与肿瘤相似的分子生物学特性[4]。翼状胬肉的组织病理改变主要是上皮层及基质浅层成纤维细胞增生，同时伴有炎性细胞浸润及新生血管形成，而基质深层主要为胶原的变性[5]。因而手术中彻底切除翼状胬肉组织的同时，切勿伤及正常的角巩膜组织，可以减少新生血管增生的机会和创面的刺激反应，同时也可以抑制成纤维细胞的增生，对促进角膜缘干细胞的移植吻合具有十分重要的意义。翼状胬肉的主要治疗方法是手术，保守治疗包括药物、激光、冷凝等。研究表明，氢琨磺酸盐眼液、贝伐单抗眼液和丝裂霉素眼液等[6-8]也可治疗翼状胬肉。当前，手术治疗翼状胬肉的方法较多，常规的翼状胬肉切除手术能够实施对胬肉的切除，但此手术复发率高，整体的治疗的效果并不满意，传统的胬肉大部分切除手术复发率较高的原因分析，主要是手术创伤较大，对角膜的损伤大，胬肉切除不彻底，损伤眼外肌导致眼球运动受限；术后止血不利，血管生长因子大量释放与扩散，术后产生新的血管增生，残留的成纤维细胞和血管内皮活化，产生了新的血管和纤维组织增生，术后角膜缘干细胞的缺乏和功能障碍，导致翼状胬肉的复发。角膜表面及球结膜下胬肉残存组织是形成其术后复发的基础，而巩膜表面新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因。

羊膜是采用体内一层无血管基质的血管膜，能促进上皮的愈合。目前被广泛应用于各种眼表疾病，包括翼状胬肉、角膜溃疡和穿孔、眼表化学烧伤、持续性角膜上皮缺损、睑球粘连等[9]，羊膜具有以下优点:（1）外观透明，菲薄光滑，形状质地极像结膜；（2）无血管，免疫排斥反应较少；（3）有强烈的抗黏附性[10]；（4）来源广泛。羊膜具有促进眼表上皮化、抗原性低、减轻炎性反应，抑制新生血管形成和纤维组织增生等作用[11]。羊膜移植用于重建眼表，疗效确切，维持正常的角膜上皮，其基质中含有多种蛋白酶抑制剂[12]，能抑制成纤维细胞的分化，促进角膜缘干细胞增生与分化，促进周边结膜上皮细胞与羊膜组织移行和增生，对阻止翼状胬肉的复发有一定的作用[13]。

本研究采用翼状胬肉大部分切除术治疗，术中将胬肉切除的手术范围大，创伤面广，术后复发率高。本组有8例在术后6个月复发，主要由于手术创伤加快了成纤维细胞的增殖所致，尽管羊膜的移植能够作为一种“桥梁”并促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行增生，最终使得羊膜植片成为正常眼表的一部分，但终究避免不了纤维细胞增生所致的复发；本组病例在胬肉切除的同时，出现创面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能转动，患者出现不同程度的复视，主要是由于在胬肉大部分切除过程中，伤及眼部肌肉，炎症反应增加而致瘢痕形成甚至睑球粘连。

综上所述，胬肉大部分切除术治疗翼状胬肉可造成患者不同程度眼球不能转动，患者有不同程度的复视，有较严重的并发症，且此并发症很难解决，不应临床推广应用。

[1] 刘汉生，杨洁，钟烈红，等．海南省两县(市)翼状胬肉患病率的调查[J]．中华眼科杂志，2001，37（1）:21-23．

[2] 阎启昌，刘忠鑫，邸悦，等．三亚地区翼状胬肉发病与紫外线暴露时间相关关系研究[J]．中华医学杂志，2006，86（24）:1308-1310.

[3] 葛坚．眼科学[M]．北京:人民卫生出版社，2005：71.

[4] 李燕，刘克兰，袁志刚，等．翼状胬肉中KI-67和VEGF的表达[J]．中国实用眼科杂志，2000，24(9):946-948．

[5] 丁慰祖，宋蓓雯，方健，等．翼状胬肉胶原变化的研究[J]．眼科研究，2003，21(4):433．

[6] Cuevas P， Outeirin～o LA， Azanza C，et al.Durable recovery of the macular architecture and functionality of a diagnosed age-related macular degeneration 1 year after a single intravitreal injection of dobesilate[J]. BMJ Case Rep，2013 Nov 13;2013.pii：bcr2013010203.doi：10.1136/ bcr-2013-010203．

[7] Wu PC，Kuo HK，Tai MH，et al．Topical bevacizumab eyedrops for limbalconJunctival neovascularization in impending reetlr—rent pterygium[J]．Cornea，2009，28(1):103-104．

[8] Singh G，Wilson MR．Foster CS．Mitomycin eye drops as treatment for pterygium[J]．Ophthalmology，1988，95(6):813-821．

[9] Hino T，Sotozono C，Inatomi T，et al．Indications and surgical outcomes of amniotic membrane transplantation[J]．Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2012，l16(4):374-378．

[10] Lee SH，Tseng SC.Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration[J].Am J Ophthalmol，1997，123：303-305.

[11] 陈家祺，周世有．新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究[J]．中华眼科杂志，2000，36(1):13-16.

[12] 肖琼，黄菊天，葛钧．新鲜羊膜移植治疗翼状胬肉的临床疗效[J]．中国实用眼科杂志，2005，23（1）:32-33．

[13] 赵春娟，陈峰．翼状胬肉角膜缘干细胞移植与羊膜移植的比较[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27(1):46-48．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.017

广东 511442 广州市番禺区南村医院 （陈卫政）