张光华关于慢性肝病血瘀证的辨识和用药特点

何玲 张光华

(成都中医药大学附属医院 四川 成都 610072)

慢性肝病包括了各种慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化及肝癌等，张教授认为"瘀血"既是上述疾病共同存在的病理因素，又是疾病发展的病理结果，二者密切相关，张仲景在《金匮要略》中首先提出了"瘀血病"这个名称，创立了"鳖甲煎丸"，且该药现已广泛用于慢性肝病的治疗，说明了瘀血与肝病的密切关系。对肝病血瘀证的报道较多，但缺乏系统性，难免纷繁复杂而凌乱，张教授对慢性肝病血瘀证的体征辨识极具特色，清晰明了，用药特点独树一帜，现总结如下:

1.中西合参，从体征辨识肝病血瘀证。

1.1 首先，张教授认为应全面收集了解肝病体征。如:肌肤甲错，肝掌，面部毛细血管扩张，颈胸背散在蜘蛛痣，腹壁青筋暴露，肝脾肿大，舌质暗，或舌体、舌边有瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲等，凡具体征1～2 项者，考虑为肝病血瘀证。

1.2 重视辨识舌下脉络［1］。老师认为舌下脉络对血瘀证的反应较面色、唇色、舌质灵敏，且表现更早，舌下脉络的表现与血瘀证病情呈正相关。他提出舌下脉络迂曲分轻Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度，Ⅰ度仅见舌下主静脉充盈明显;Ⅲ度见舌下主静脉充盈暴胀，迂曲，并各细小脉络向舌边尖迂曲延伸，并达到舌边尖;Ⅱ度介于Ⅰ、Ⅲ度之间，脉络色暗则是病久，其色泽鲜明是病近。

1.3 重视唇诊、目胞、面色诊断血瘀证。张老师在长期的临床工作中总结出，唇色暗红或有瘀斑，多为瘀血较重，常见于肝硬化、肝癌等;慢性肝病重度早期的病人唇红若涂丹，舌红绛，若反复或持续出现重度肝病，则可见面部赤丝缕缕(毛细血管扩张)伴鲜红的蜘蛛痣及肝掌，为热入血分，血脉瘀热;张老师还总结出目胞暗，面色晦暗也是血瘀证的外象，其色越灰暗，血瘀证越重。

1.4 关于无外现症患者血瘀证的诊断:对于某些疾病有时无明显异常外现症，应借助于现代医学的检查来完善，这时单靠中医诊断非常局限，所以张老师一贯认为不懂现代医学的中医医生是非常有缺陷的。对慢性肝病更为突出。因为当许多肝病有明显症状出现时，病程已长，病情已重，肝纤维化肝硬化都已形成，治疗几乎是亡羊补牢，终成憾事。张教授强调在临床上对于当前症状不明显的以下患者:①慢性肝病②尤其是有重肝病史③有急性肝炎史④素有饮酒史⑤素体肥胖者⑥有长期用药史⑦有乙肝家族史(尤其三代血缘亲属中有肝硬化、肝癌者更当注意)，都应作肝功、凝血酶原活动度、血清免疫球蛋白、蛋白电泳、肝纤谱，肝硬度检测、腹部彩超，CT 甚至肝穿刺等。上述检查对肝纤维、早期肝硬化诊断与鉴别诊断很有价值，如影像学提示肝实质回声异常，或脾大，球蛋白升高等，都应考虑到中医的血瘀证。这样我们就可借助现代医学的检查方法来延伸我们的"见"，发现疾病于雏形，便于早期治疗。张教授对于无外现症患者血瘀证的诊断方法正是《内经》"以外测内""见微知若"的具体体现。

1.5 关于肝硬化瘀血证脉诊特征:中医基础理论及中医内科学书本上从理论上推导瘀血证脉当涩，但老师经过多年的临床观察与思考，认为肝硬化瘀血证迥然不同，虽为典型的血瘀证，但很难见脉涩，除非合并大失血，都是脉大有力，因为该病具有高动力循环状态［2］，多见脉滑大或弦滑，与临床更符合。中医有"舍脉从症、从舌"之理，可为之。

2.慢性肝病血瘀证的用药过程中的特点

2.1 长期监测肝病病情:临床上张老师要求一定要动态观察肝病病情，这是治疗肝病的一个要点，许多肝病在早期、急性期、恢复期无特殊异常，如不加注意及未能长期连续监测肝脏病情，就可能使本可有效遏制的病情得到恶化，引起肝脏进行性损害，进而肝纤维化、肝硬化，甚至发生肝癌。比如慢性乙肝患者如不长期持续肝病检测，就会有一定的人群最终发展成为肝硬化，甚至肝癌，特别是乙肝家族史，尤其肝癌家族史者，更易发生这些结局，即使是抗HBs(+)者也不可忽视，故应提倡定期体检，以扼杀肝病于未盛之时。

2.2 重视预防措施，及时运用活血化瘀法:在肝病早期、急性期治疗中运用活血化瘀药不及时，是使大量肝纤维化、肝硬化患者产生的又一重要原因。《内经》早有"上工治未病""中工治正病"之训，故张教授强调细辨瘀血证的蛛丝马迹，及时运用活血化瘀之法。

2.3 足期运用活血化瘀法:慢性肝病存在不同程度的微循环障碍，即慢性血瘀证，由于慢性期正气不足，瘀血内伤，久久不除，必须长期服用活血化瘀，益气扶正药物，方能有效的控制病情，防止肝纤维化甚至肝硬化，例如张教授在运用大黄蜇虫丸治疗慢性肝病，疗程至少半年，该药临床运用安全、有效、方便、价廉是慢性肝病的常用药，同时也因其经济特点，患者依从性高而达到较好的疗效。故应及早、足程运用活血化瘀法以防肝纤维化、肝硬化的产生。许多患者因未能足期用药以致病情未能有效、彻底控制，产生诸多变证、坏证，空留遗憾。

2.4 进行规范化治疗:从当今众多的临床学科实验研究不难看出，肝病治疗缺乏规范化，将所谓活血化瘀药随意堆砌，理法方药不协调，辨证分型不规范，这势必影响疗效;同时也影响了进一步的实验研究，复方中主要药物还不能则出代表性成分，不能定性鉴别，因此可检性，实验重复性低。张教授在肝病诊疗过程中将肝病血瘀证分为四型:瘀热互结型(轻型)、瘀热互结型(中、重度)、瘀血内结型、气滞血瘀型，分别与小柴胡汤加丹皮、赤芍、犀角地黄汤、鳖甲煎丸、四逆散等随证加减。规范且利于传承。

2.5 使用道地药材:张教授在临床中较推崇地道药材的使用。如今中药种植品种越来越多，一方面丰富了药源，但另一方面供用的道地药材减少，由于环境、地理、气候等诸多因素的不一样，势必影响药物的有效成分［3］。

［1］ 廖祈祈，张凌云.张光华教授诊治肝纤维化的经验［J］.四川中医，2001，19(10):1－2.

［2］ 赵海潇，赵海文，金瑞.肝病高动力循环与内毒素、肿瘤坏死因子－－α 和NO 水平的相关性研究［J］.临床肝胆病杂志，2006，22(7):338－339 .

［3］ 李艳丽，许亮，杨燕云，等.中药特色之一地道药材研究进展［J］.中华中医药学刊，2012，30(4):797－798.