经尿道前列腺汽化电切术治疗23例良性前列腺增生症的临床分析

李春光 王松岩

经尿道前列腺汽化电切术治疗23例良性前列腺增生症的临床分析

李春光 王松岩

目的 探讨在经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization of the prostate，TUVP)治疗前列腺良性增生症(benign prstatic hyperplasia，BPH)的手术过程中如何减少术中出血、缩短手术时间、避免前列腺电切综合征的发生（transurethral resection synpdrome，TURS）。方法 在对23例患有BPH的患者应用TUVP的治疗中使用双侧叶血供阻断分隔切除的手术方法切除前列腺组织。结果 全组患者术中损伤小，出血少，手术时间短，无TURS的发生，术后恢复快，疗效满意。结论 用双侧叶阻断血供分隔切除的手术方法经尿道切除前列腺治疗BPH，操作安全、简便，能大大地降低术中出血及前列腺电切综合征的发生。

前列腺增生症；术中出血量；血流供应；经尿道前列腺汽化电切术

良性前列腺增生症（benign prstatic hyperplasia，BPH），是一种前列腺中叶腺体实质增生的慢性进展性疾病[1]，是导致男性老年患者肾功能不全的诱因之一，且多数患者年龄较高，长期处理不当，可诱发患者心、脑血管疾患发作，甚至危及生命。经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的金标准[2]，TURP和经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)是目前市级以上医院治疗BPH最常见的手术方法，但术中出血及TURS，一直困扰着泌尿外科医生。如何准确地实施电切手术，有效地减少术中出血，缩短手术时间，是避免术中、术后并发症的关键。本研究在传统的TURP和TUVP手术方法的基础上，总结出了分隔切除阻断前列腺血供的TUVP手术方法，即膀胱颈部5点、7点切除加双侧叶分隔孤立切除来阻断前列腺血供的方法。本研究对23例BPH患者实行双侧叶血供阻断分隔切除的手术方法，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收纳2010年1月～2014年1月长春市第二医院收治的患者23例，均为老年男性，年龄65～84岁，平均年龄(74.3±0.5)岁。70岁以上者17例（73.9%），术前经超声、PSA、部分患者行前列腺穿刺活检，均诊断为BPH，其中既往明确伴有急性尿潴留病史者10例（占43.5%）；伴慢性尿潴留病史14例（占60.9%）；合并肾积水或慢性肾功不全5例（21.7%）；合并冠心病8例（占34.8%）；合并糖尿病4例（17.4%）；合并腔隙性脑梗死11例（47.8%）。平均最大尿流率（Qmax）为（4.5±2.6）mL/s。本组手术均由笔者完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 前完善相关理化检查，合并其它疾病给予相应治疗，确定无绝对手术禁忌证。术前1周停用抗凝药物，手术前夜及术晨清洁灌肠、术区备皮；术前8h禁食、4h禁水，术前

1h应用抗生素。

1.2.2 手术方法 应用德国KarlStorz持续灌洗式电切镜（F24），在腰麻或连续硬膜外麻醉后，患者取截石位。戴无菌手套，常规消毒，铺无菌巾，连接好电视监视系统。术中以5%葡萄糖为冲洗液，合并糖尿病者术中使用3%甘露醇冲洗，冲洗液平面低于膀胱上方60cm水平。电切功率一般为120～140W，电凝功率为60～80W。尿道消毒、润滑后，直视下边进镜边观察前后尿道、精阜、前列腺、膀胱颈、膀胱三角区、输尿管口、膀胱内壁等。电切首先从膀胱颈的5、7点开始，切出2条从膀胱颈到精阜旁的标志沟，宽约1cm，近端深至外科包膜，远端至精阜两侧，仔细电凝出血点，尤其是动脉出血。关闭冲洗、观察此两处的切除及止血效果满意后，切除前列腺中叶并修平膀胱内口；然后，再于12点位置切出一条从膀胱颈到精阜平面的纵行深达外科包膜的标志沟，将腺体组织分为先对孤立的两叶。随后，从12点处开始沿着外科包膜的弧形内表面按顺时针方向依次切除从1点至4点膀胱颈与精阜之间的前列腺组织，孤立前列腺左叶，仅留4～5点的少量前列腺组织不切断，于外科包膜内表面彻底止血后，迅速切除半游离状的左侧叶；同法按逆时针方向对称切除前列腺右侧叶，精心修整精阜近端及两侧的前列腺组织，使精阜周围的前列腺尖部组织呈漏斗状平整的平面，清除膀胱内的前列腺组织碎块，再次关闭冲洗液，在低灌注压下电凝止血满意后，膀胱内注水，拔出电切镜；按压患者下腹部，排尿良好，抬手可止。留置F20～22三腔两囊尿管，向气囊注水30～40mL，适当牵引尿管，安返病房，给以膀胱缓慢持续冲洗，保持尿管通畅。

2 结果

本组23例患者，与以往笔者实施的同体积的前列腺TURP相比，手术耗时均明显缩短，历时28～88min，平均（35±5）min；切除前列腺腺体组织49～112g，平均（78±4）g；术中出血少，仅为30～60mL，平均（39±6）mL，均无输血；无TURS发生；全组无死亡病例，无尿失禁病例；前列腺穿孔2例，8.7%，术后10d无尿液外渗表现，拔出尿管，治愈出院。术后恢复快，并发症少，术后管留置时间为2～10d，平均（3.6±0.4）d。术后3个月膀胱镜检查证实，无尿道狭窄和再出血；术后半年患者的国际前列腺症状评分（IPSS评分）及生活质量评分（QOL评分）均较术前有明显改善，疗效满意。

3 讨论

近年来，随着中国社会老龄化发展，BPH的发病率也逐渐增高[3]，前列腺电切术等微创手术也明显增加，TURP被誉为治疗前列腺增生症的手术金标准[4-5]。

TUVP是在TURP基础上发展而来的，TURP、TUVP与传统的开放性手术相比，对前列腺组织切除虽然不如传统的传统的开放性手术彻底，但足以达到解除患者排尿困难和改善患者生活质量的目的。Berry等[6]认为，70岁以上的患者前列腺体积或重量增长一倍需要100年，故将切除前列腺5g，理论上讲可将疾病进程推延10年。在市级医院TURP和TUVP已经基本上取代了传统的开放性手术，前列腺电切术的手法因术者的经验、对手术的认知及手术习惯的不同而迥然不同。TUVP出血较TURP少，曾有学者[7]称TUVP为“无血TURP”，但事实不尽如此，由于前列腺解剖结构的特殊性，血供极其丰富，使得术中出血较多，术野不清，手术时间长，TURP和TUVP术后的并发症及医疗事故也不断出现。如何熟练掌握前列腺电切术，尽量避免术中出血、副损伤，避免前列腺电切综合征（TURS）等，减少患者痛苦、保障患者生命安全，从而减少医疗事故，显得尤为重要。

出血和TURS是TURP和TUVP最常见、最严重的并发症，处理不及时，可危机患者生命，而引起TURS的常见原因有：(1)手术时间过长，超过90min；(2)前列腺包膜穿孔；(3)前列腺周围静脉窦被切开；(4)冲洗液压力太高，冲洗液平面高于膀胱60cm；（5）冲洗液为低渗，如蒸馏水。后两点与手术手法无关，国内有人认为[8]只需注意降低冲洗袋高度和避免使用蒸馏水，改用5%葡萄糖或3%甘露醇冲洗就可大大改善。而前3点需要术者不断提高手术经验和技巧，才能达到。如何避免或尽量避免前3点，出血少，术野清晰，解剖层次清楚至关重要。如何减少术中出血，保持术野清晰，应用5、7点切除加双侧叶分隔切除阻断前列腺血供的手术方法进行TURP是一个行之有效的方法。

基于前列腺血供的解剖学特点：前列腺腺体的血供丰富，血管分支多数于膀胱前列腺中央沟及两侧下行前列腺包膜穿入前列腺实质，但是前列腺血供来源主要是膀胱下动脉(74.3%)[8]。此动脉是前列腺增生腺体主要血运供应血管，在膀胱内口的5、7点进入前列腺；故先经尿道切除此两点的前列腺组织致包膜可阻断前列腺的大部分血液供应，如同开放手术于5、7点逢扎一样。随之，切除了中叶，也就切断了前列腺中央沟附近由包膜进入前列腺组织血供，从而大大减少了术中的出血。本法首先阻断了前列腺的大部分血流供应，尤其是前列腺的侧叶被孤立后，侧叶的前列腺组织基本上处于无血管供应的状态，极大的降低术中出血，保证术野清晰，可以在低压低流量冲洗下对前列腺组织进行快速地的切除，使操作更简单，提高了手术速度，缩短了手术时间，显著减少了冲洗液的吸收，从而减少了TURS的发生，同时，镜鞘摩擦损伤尿道的时间与次数也相应减少，从而降低了术后尿道刺激症状，尿路感染及尿道狭窄的发生几率；而且解剖层次清楚，减少了切穿包膜和损伤静脉窦的几率，冲洗液的吸收进一步减少，大大减少了TURS的发生，从而，保障患者的生命安全，减少了医疗事故的发生。

综上所述，应用5、7点切除加双侧叶分隔切除阻断前列腺血供的TUVP手术模式治疗BPH，在许多方面优于其它经尿道汽化电切术的手术方法：（1）解剖层次清楚，出血少，术野清晰，易于学习和掌握；（2）手术时间明显缩短，减少了前列腺电切综合征的发生；（3）经尿道前列腺等离子双极电切术也面临同样的问题，故5、7点切除加双侧叶分隔切除阻断前列腺血供的手术模式也同样适用于经尿道前列腺等离子双极电切术。目前，对BPH的治疗尚未发现有完美的治疗方案，本研究开展的病例有限，随访不足，缺乏更远期的疗效判定。

[1] Bushman W.Etiology,epidemiology,and natural history of benign prostatic hyperplasia[J].Urol Clin North Am,2009,36(4):403-415.

[2] 陈曾德.良性前列腺增生手术治疗.见：吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：1187-1197.

[3] 王诗健，王伟，罗晓.经尿道部分前列腺汽化电切术治疗高危前列腺增生症[J].中国临床新医学，2009，2(3)：269-271.

[4] Walsh PC,Retik AB,Vaughan TR,et al.Campbells urology(7th)[M]. Philadelphia:WB Saunders,2001:1511-1513.

[5] 吴伟江，王行怀，王怀鹏，等.经尿道等离子体双极电切与经尿道普通电切对前列腺增生症的疗效比较[J].中华医学杂志，2005，15(2)：88-89.

[6] Berry S J,Coffey D S,Walsh P C,et al.The development of human benign prostatic hyperplasia with age[J].J Urol,1984,132(3):474-476.

[7] Perlmutter A.“The Wedge”：a new resection loop for transurethral prostactectomy[J].JUrol,1996,155(Suppl):586-587.

[8] 吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1188-1221.

Objective To investigate or study how to reduce the bleeding,to shorten the operative time and to avoid TURS during the operation of using TUVP to treat BPH. Methods In 23 cases of patients with BPH were all treated by TUVP of removing the prostate tissue by separating two lateral leaves to block the blood supply of the prostate. Results Less injury and bleeding during the operation,faster recovery and no TURS after the operation.The results were satisfactory. Conclusion It is safe,convenient,less blooding and TURS, by using TUVP of removing prostate tissue by separating two lateral leaves to block the blood supply of the prostate to treat BPH.

Prostatic hyperplasia; Blood loss during surgery; Supply blooding; Transurethral vaporization of the prostate

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.016

吉林 130062 长春市第二医院外二科 （李春光） 130021 吉林省人民医院肾病科（王松岩）

李春光 E-mail：85722762@qq.com