子宫肌瘤手术治疗新进展

梁珍萍 胡玉玲

子宫肌瘤手术治疗新进展

梁珍萍 胡玉玲

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，好发于育龄妇女，其手术治疗包括子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜辅助子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫动脉阻断术。子宫切除术包括阴式子宫切除术、经腹部子宫切除术、腹腔镜子宫切除术。子宫剔除术包括经腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、阴式子宫肌瘤剔除术。不同术式各具优缺点，因此在选择手术治疗时应充分评估患者个体情况，再选择适宜的手术方式。

子宫肌瘤；子宫切除术；腹腔镜；宫腔镜；子宫动脉阻断术

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，其在女性人群中发生率为20%～30%，其中育龄妇女占30%～50%，而在不孕妇女中发生率更高[1-2]。目前，子宫肌瘤的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。而非手术疗法存在安全性差、复发率高等缺点，因此，手术治疗仍是子宫肌瘤的首选方法。据一项调查报道，在1998～2002年，美国共有120万妇女因患子宫肌瘤而行手术治疗，其中行子宫切除术者占84.4%(18.1%行部分子宫切除术)，行肌瘤剔除术占12.3%[3]。近年来，腹腔镜和经阴道途径手术的技术得到了极大进展，使肌瘤手术创伤性更小。本研究通过全面地阐述了子宫肌瘤的不同手术方式及优缺点，以期为了子宫肌瘤患者选择合适的手术治疗方式，供临床医生作为参考。

1 子宫切除术及其分类

子宫切除术适合于那些有手术指征、无生育要求的患者。主要包括全子宫切除术、部分子宫切除术及筋膜内子宫切除术。子宫切除术可经开腹、经阴道和经腹腔镜途径进行。经腹途径子宫切除术是临床最常见的一种手术方式，特别是在子宫体积＞孕14周、盆腔粘连严重等情况下，由于开腹手术视野显露充分、易于操作，因此是降低手术并发症最佳术式[4]。但开腹途径手术切除子宫创伤大，对腹腔脏器影响大，术后恢复慢。自上世纪80年代之后，腹腔镜和经阴道途径子宫切除术得到了妇产科临床医生的关注。近年来，随着腹腔镜和阴式手术的发展，部分开腹子宫切除术已被替代。

1.1 阴式子宫切除术 阴式子宫切除术具有腹部无瘢痕，对腹腔脏器影响小，术后疼痛轻，肠粘连、肠梗阻并发症少，胃肠功能恢复快，且医疗费用低等优点，但由于手术操作受空间限制，使处理附件时难度较大[5]。因此，术前评估阴道弹性和容量、子宫大小、活动度，是否伴有附件疾患等对提高阴式手术成功率极其重要。研究表明，子宫体积小于14～16周时，重量低于600～700g，行阴道子宫切除术是安全的[6]。阴式子宫切除术适用于合并阴道壁膨出、子宫脱垂的患者。但合并子宫内膜异位症、有盆腔手术史、盆腔炎症、附件疾患以及子宫阔韧带肌瘤患者经阴道子宫切除术并发症发生率较高，故不宜选用该术式。

1.2 经腹腔镜子宫切除术 经腹腔镜子宫切除术创伤性更小，且能更充分地暴露腹腔和盆腔。腹腔镜途径子宫切除术只需腹部极小的切口即可完成手术，其优点与阴道手术相似；腹腔镜还可放大手术术野，且能较准确地识别输尿管，更易接近阴道和直肠，有利于彻底止血和清除血块[7]。然而腹腔镜手术费用昂贵，对手术操作者的经验及技术要求较高，因此一定程度限制了该术式在子宫切切除术中的应用。对于子宫体积大于14孕周且伴有贫血的子宫肌瘤患者，可应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗，待子宫体积缩小、停经及纠正贫血后，再行腹腔镜子宫切除术或阴式子宫切除术能获得较满意的疗效[8]。

2 子宫肌瘤剔除术

对大多数育龄期、有生育要求的子宫肌瘤患者，除了肌瘤恶化外，肌瘤剔除术是最合适的治疗方法[9]。肌瘤剔除术与子宫切除术相似，有经腹、阴道及腹腔镜途径三种术式，黏膜下肌瘤可行宫腔镜手术。

2.1 经腹子宫肌瘤剔除术(TAM) TAM适用于有手术指征且有生育要求的年轻子宫肌瘤患者。该术式不受肌瘤大小、位置及数量的影响，故对特殊位置的肌瘤、多发性肌瘤、复发肌瘤及子宫体积＞12周的子宫肌瘤，应首选TAM。

2.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 近年来，随着腹腔镜设备的更新完善，缝合技术的提高，腹腔镜肌瘤剔除术已成为目前肌瘤剔除术重要术式之一。目前，对腹腔镜子宫肌瘤术的适应证尚存争议，该术式的疗效主要与手术操作者的经验密切相关。但通常认为，腹腔镜子宫剔除术适用于以下子宫肌瘤[10]：(1)浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；(2)单发、大小为7～10cm的肌壁间子宫肌瘤；(3)3～4个直径≤6cm的肌壁间子宫肌瘤。腹腔镜手术的禁忌证为数量＞4个的粘膜下的肌瘤、宫颈肌瘤及大小超过10cm的肌壁间肌瘤。腹腔镜肌瘤剔除术成功率达98.5%，另外1.5%中转行开腹肌瘤剔除术[11]。肌瘤数目过多或直径过大会增加术中操作难度，延长手术时间，增加失血量，从而使患者创伤增加，严重者需转开腹手术；另外可能残留肌瘤病灶而增加了二次手术的风险，或影响子宫肌层的愈合，增加了孕期子宫破裂的概率[12]。因此，在行腹腔镜子宫肌瘤术前，综合评估肌瘤大小、病灶位置，同时根据手术操作者的经验和患者的要求选择适宜的术式。腹腔镜肌瘤剔除术严密缝合能有效减少术后妊娠子宫破裂的风险。腹腔镜辅助下行子宫肌瘤剔除术是指用腹腔镜剔除肌瘤后，再经腹壁小切口缝合切口。该术式更适用于直径较大的前壁子宫肌瘤和较深位置的肌壁间肌瘤。近期有研究者试图采用无气腹腔镜下剔除直径较大的子宫肌瘤，且获得了满意的效果。相对与气腹腹腔镜，无气腹腔镜具有以下优点[13]：(1)无CO2灌注的相关并发症；(2)操作器械与开腹手术相同，操作简单，容易缝合；(3)缩短手术时间，降低医疗费用；(4)还可剔除大小超过8cm的肌瘤。但由于无气腹压迫小血管，增加了出血的风险。有研究指出，无气腹腹腔镜辅助可顺利剔除大小10～20cm的肌瘤，具有较高的安全性，因而也可能成为巨大肌瘤的微创术式[14]。

2.3 阴式子宫肌瘤剔除术 目前，阴式子宫肌瘤剔除术应用并不广泛，由于该术式操作空间小，因此仅适用于阴道较宽松，子宫活动度好、无盆腔粘连，数量≤2个、直径＜7cm的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤[15]。阴式子宫肌瘤剔除术同时局部阴式手术和经腹手术的优点[11]:通过用手触摸发现残留的小肌瘤，直视下缝合能更彻底关闭瘤腔，降低费用。因此，阴式子宫肌瘤剔除术是剔除中小肌瘤最佳术式，适合于各基层医院开展。

3 宫腔镜辅助子宫肌瘤剔除术

宫腔镜治疗子宫肌瘤自1970年代由Neuwrith首次提出。研究显示，宫腔镜下剔除子宫肌瘤是治疗黏膜下肌瘤最理想术式。该术式适应证为子宫≤6周，≥3cm且突出宫腔内的肌瘤[16]。宫腔镜下手术可切除肌瘤的大小主要受累及肌层深度的影响。当肌瘤大于3cm、侵及肌层超过50%时，宫腔镜手术难度较大，甚至可能无法一次性彻底切除。近期有研究表明，宫腔镜手术后有粘膜下肌瘤残留时，随访1、2、3年内无需二次手术者分别占70.2%、54.8%、44．2%，且再次手术与术前肌瘤大小明显相关，该研究同时指出，部分宫腔镜术后残留肌瘤病灶者可选择术后期待治疗[17]。为了降低子宫穿孔的风险，通常需要在超声及腹腔镜辅助下完成宫腔镜肌瘤剔除术，术中超声可实时了解宫腔镜、肌瘤及子宫壁间的关系，从而利于手术操作，控制切割深度，防止子宫穿孔。

宫腔镜手术可伴子宫穿孔、宫颈撕裂、出血及水中毒等并发症。因此，术前充分评估，谨慎操作，监测体液平衡以确保宫腔镜手术的安全性，并减少手术时间，切开肌层不宜过深，必要时适当使用缩宫素。GnRHa可明显缩小肌瘤他体积和降低出血量，有利于子宫肌瘤剔除术顺利完成，但由于术中肌瘤层次模糊极易导致术后复发。

4 腹腔镜下子宫动脉阻断术

腹腔镜下子宫动脉阻断术是近年来出现的子宫肌瘤治疗方法，其作用机理与子宫动脉栓塞术相似[18]。操作方法：在腹腔镜下剥离两侧子宫动脉，电凝并切断；也有以可吸收血管夹夹闭阻断子宫动脉的报道[19]。腹腔镜下子宫动脉阻断术可防止腹股沟血肿、误栓其他血管、暴露于放射性下等并发症的发生，较子宫动脉栓塞术疼痛较轻，费用显著减少[20]。目前，有关子宫肌瘤术对术后受孕、分娩方面的影响缺乏足够的临床实验数据支持，有研究报道21例有生育要求的患者经腹腔镜下子宫动脉阻断术后，9例(42.9%)成功妊娠，但早产、剖宫产率增加[21]。已有许多研究认为，腹腔镜子宫动脉阻断术应用于子宫肌瘤的治疗可获得较好的疗效，可作为子宫动脉栓塞术的替代疗法[22]。

综上所述，子宫肌瘤主要采用手术治疗，其术式有多种，且各具优缺点，故应结合手术操作者自身能力及患者具体情况，充分全面进行评估，做到针对性个体化治疗。目前，微创治疗已成为外科手术的一种理念，选择最适合手术模式即为微创，不可盲目地追求微创而不考虑患者个体情况，以至于导致疗效比预期差。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.006

广西 545600 广西鹿寨县妇幼保健院 （梁珍萍 胡玉玲）