子宫肌瘤与妊娠相关性的研究进展

胡玉玲 付俊

子宫肌瘤与妊娠相关性的研究进展

胡玉玲 付俊

子宫肌瘤是育龄女性常见病症，其与妊娠存在一定的相关性。肌瘤包括轴膜下、肌壁间、浆膜下肌瘤，轴膜下、肌壁间均会对妊娠产生影响，但浆膜下肌瘤对妊娠无明显影响；肌瘤会增加产科并发症的发生风险；妊娠会促进肌瘤的增长；由此可见有生育要求的轴膜下肌瘤患者建议其先行肌瘤剔除术后再妊娠；对年龄偏大的肌壁间或浆膜下肌瘤患者则可先妊娠，并在妊娠期间密切监测肌瘤的变化情况。但仍需综合考虑患者年龄、肌瘤特征后进行临床指导。

子宫肌瘤；妊娠；不孕；流产；并发症

子宫肌瘤在育龄妇女中发病率约20%～25%[1]。子宫肌瘤与妊娠可相互影响。子宫肌瘤是不孕不育的重要原因之一，其所致的不孕发病率约为5%～10%[2]。合并子宫肌瘤的妊娠患者会增加流产率和产科并发症的发生率[3]。子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤发生率约为0.5%～0.7%，且肌瘤大小在妊娠期间也较明显的改变，同时增加了变性的概率[4]。子宫肌瘤会影响孕产妇的妊娠结局，故应将合并子宫肌瘤的妊娠患者视为高危孕产妇，密切随访观察。

1 肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤包括轴膜下、肌壁间、浆膜下肌瘤，其类型不同对患者生育能力影响也不同，其中轴膜下肌瘤的影响最明显，其次为肌壁间肌瘤。有研究证实[5]，轴膜下和影响子宫形态的肌壁间肌瘤会降低临床妊娠率和种植率；而未影响宫腔形态的肌壁间肌瘤是否会影响妊娠结局，目前尚无确切结论；浆膜下肌瘤对妊娠无明显影响[6]。

1.1 肌瘤与不孕的关系 目前，有关子宫肌瘤引起不孕症的原因尚不清楚。多数研究是通过观察肌瘤剔除术前后妊娠率和活产率的变化来研究子宫肌瘤与妊娠的关系，而与肌瘤导致不孕的机制报道较少。目前，肌瘤引起不孕的机制有以下几种假说：（1）当肌瘤发生在宫角或宫颈时可能会影响胚胎或精液的运输[7]；（2）轴膜下肌瘤使宫腔容积缩小、内膜炎症或萎缩，降低种植部位的血供，干扰着床，或增加子宫平滑肌收缩力，致使胚胎排除体外，或促进血管活性物质的分泌进而诱发流产[8]。（3）肌壁间肌瘤可能通过影响子宫血管灌注、子宫内膜功能、子宫肌层的收缩性、在黄体中期可增强子宫蠕动[9-10]。

近期研究认为[10]，HOXA10基因是一种多效性核内转录因子参与胚胎着床及发育的多个环节。Brangd等[11]研究报道，HOXA10是子宫内膜容受性标志物，其在合并黏膜下肌瘤患者子宫内膜中的表达低于合并肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤患者。Chen等[12]认为，含铜节育器通过下调子宫内膜HOXA10的表达而产生避孕效果，这提示轴膜下肌瘤由于降低HOXA10在子宫内膜中的表达，因而引起不孕症的发生。陈海楠等[13]研究认为，合并轴膜下肌瘤的患者子宫中的白细胞介素-10和免疫抑制性蛋白明显低于未合并子宫肌瘤的患者。由于合并轴膜下肌瘤患者妊娠率低于无肌瘤者，剔除肌瘤术可提高妊娠率，故而认为，轴膜下肌瘤可能是通过降低HOXA10基因表达或降低黄体中期子宫中的白细胞介素-10和免疫抑制性蛋白水平，最终影响了子宫内膜的容受性。但这些学说仅从某一方面解释肌瘤引起不孕的原因，但并不能解释这些物质对子宫内膜容受性影响，因此需进行更大样本、多中心临床对照试验去研究子宫肌瘤与不孕间的作用机制。

1.2 肌瘤与流产的关系 肌瘤可引起流产，肌瘤会则增加孕妇自然流产的风险，肌瘤剔除术可有效降低自然流产率。顾静等[14]研究证实，合并未影响宫腔形态的肌壁间肌瘤患者的临床妊娠率和活产率明显低于无肌瘤患者，提示肌壁间肌瘤即便没有影响宫腔形态，也会对妊娠产生不良影响而增加流产的风险。VAN VOORHIS等[15]的一项研究指出，合并影响宫腔形态的肌瘤患者，的妊娠流产率显著高于无确切原因的习惯性流产患者，肌瘤剔除术则明显降低了妊娠流产率；合并子宫肌瘤但宫腔形态未受影响的患者在没有接受任何治疗情况下，其早期妊娠流产率低于无确切原因的习惯性流产患者，但中期妊娠流产率低于无确切原因的习惯性流产患者，这一结果提示，肌瘤影响宫腔形态的肌瘤是中期流产率增高的危险因素之一；而未影响宫腔形态的肌瘤不会影响早期妊娠流产率，但会增加中期妊娠流产的风险[16]。Stewart等[17]研究认为，黏膜下肌瘤及直径小于5cm、未影响宫腔形态的肌壁间肌瘤均不会影响试管婴儿的成功率。

总之，轴膜下肌瘤会增加流产的风险；肌壁间肌瘤，特别是未影响宫腔形态的者对流产的影响目前尚存争论；浆膜下肌瘤对流产无明显影响。由于不同的研究对研究对象选择标准、研究设计、统计学方法各不相同，因此结果也不尽相同。若要严格控制实验中各中因素的影响，进行大样本的临床对照研究，目前条件下难以实现。为此，有的研究以试管婴儿模型为对象，观察肌瘤对种植过程的影响，随人能获得较多的信息，但并不能获得肌瘤对卵子、精子、胚胎的运输方面的影响方面的信息，这一定程度影响了结果的准确性。

2 瘤对产科并发症的影响

近年来，孕龄妇女中患有子宫肌瘤的孕妇逐渐增多。其中有10%的肌瘤妊娠患者会发生产前并发症[18]。

肌瘤可导致孕妇机体产生明显的疼痛感，其中5%～15%的患者需住院治疗[19]。由于肌瘤会引起阴道大出血、急性腹痛，需在妊娠期间行急诊手术。肌瘤在妊娠期间增大、移位对子宫造成压迫而产生疼痛，影响孕妇生活质量。

肌瘤会增加产科并发症的发生风险。金丽君等[20]研究表明，伴有肌瘤的孕妇围生期病死率、剖宫产率、胎盘早剥和早产率高于未伴有肌瘤的孕妇(P＜0.05)。等研究认为，合并肌瘤孕妇剖宫产率达53%，但并无对照组。谢会霞等[21]研究报道，控制其他影响因素后，合并肌瘤的孕妇剖宫产率约是无合并肌瘤妊娠孕妇的3.7倍。

刘玉芹等[22]研究表明，合并子宫肌瘤者早产率、低体质量出生儿率低于无合并子宫肌瘤者。肌瘤会增加孕妇孕期和分娩期并发症的发生风险，因此需在妊娠期间密切进行超声监测，并需药物治疗，因此，此类患者常需行紧急或选择性剖宫产。然而，目前所有研究均只是集中在子宫肌瘤对产科并发症的影响，而没有对其类型、部位、大小、数量进行研究，故对肌瘤不同特征引起的并发症需采取何种预防措施缺乏足够的依据。

3 妊娠对肌瘤的影响

子宫肌瘤的存在有利于激素及其受体水平的增高，妊娠由于激素及其受体增高，促进肌瘤的增长。周芹芳等[23]研究证实，子宫肌瘤在妊娠期间的增长速度明显高于其他时期，其中46%的患者在妊娠期间增长了2cm，并可出现有症状的红色样变。李志玲等[24]研究发现，孕早期肌瘤大小并为发生明显增大，这可能与肌瘤对增加的雌激素的早期反应；孕中期部分大的肌瘤体积缩小，与雌激素受体下调相关。王子莲等[25]研究指出，多数肌瘤患者在妊娠期间肌瘤大小无明显改变，但仍后部分患者的肌瘤在妊娠期间发生明显增大，孕10周前增长最快，分娩4周后逐渐缩小。

全玉等[26]研究表明，肌瘤体积在妊娠期间明显增加，增加超过10%，71.4%的肌瘤在早、中期妊娠期间体积增加；年龄较大的孕妇在妊娠期间肌瘤体积缩小或无变化；体质量较大的孕妇在早期妊娠期间肌瘤体积增加，中期妊娠期间肌瘤大小缩小，因此认为肌瘤在妊娠期间的变化受其最初体积、免疫因素、患者年龄、孕妇体质量指数、孕次明显相关。

王燕等[27]研究则认为妊娠对子宫肌瘤体积影响甚微，无论肌瘤类型、大小、位置等如何，且发现，仅仅21%的患者在妊娠期间发生肌瘤减小，但与其他时期的肌瘤变化无统计学差异，且有60%以上患者在产后第3个月发生肌瘤缩小。上述研究结果不尽一致，可能是由于实验设计、对象选择标准、排除标准、肌瘤大小、类型等不同有关。肌瘤对女性机体的反应随个体变化而不同，故而精确检测肌瘤变化是难以实现的，目前并没有研究指出妊娠是促进肌瘤的变化的因素。

4 小结

子宫肌瘤与妊娠存在一定的关系，其在一定程度上会引起不孕、流产的发生，还可增加妊娠期间产科并发症，增加剖宫产的风险，肌瘤恶变可能性增加，肌瘤大小在妊娠期间会出现不同程度的改变，进而引起孕期急性并发症，如阴道大出血、早产、腹痛、胎盘早剥、胎位异常等。轴膜下肌瘤对妊娠的不良影响是确切的；肌壁间肌瘤对妊娠的影响目前尚存争议，但其则妊娠期发生变性的风险增加；浆膜下肌瘤对妊娠无显著不良影响。对有生育要求的肌瘤患者，应带瘤妊娠还是剔除肌瘤后再妊娠，及剔除肌瘤选择何种术式目前并未获得统一的认识。多数研究者建议，有生育要求的轴膜下肌瘤患者建议先行肌瘤剔除术后再妊娠；对年龄偏大的肌壁间或浆膜下肌瘤患者则可先妊娠，并在妊娠期间密切监测肌瘤的变化情况。但仍需综合考虑患者年龄、肌瘤特征后进行临床指导。

[1] 郭艳，郭宏，郝国栋.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发相关危险因素的临床分析[J].当代医学,2011,17(17):92-93.

[2] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008：272-274.

[3] 王毅华，金皖玲.138例妊娠合并较大子宫肌瘤分娩期的临床处理[J].重庆医学,2010,39(11)：74-75.

[4] Li H,Du J,Jin L.Myomectomy during cesarean section[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2009(2):183.

[5] Jin C,Hu Y,Chen XC.Laparoscopic versus open myomectomy-a metaanalysis of randomized controlled trials[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,2009：14-21.

[6] Obed JY,Bako B,Usman JD.Uterine fibroids:risk of recurrence after myomectomy in a Nigerian population[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2011，7(12):311-315.

[7] Shi JH,Yang YJ,Dong Z.Morphological analysis on adhesion and invasion involved in endometriosis with tissue culture[J].Chinese Medical Journal,2011,6(10):148-151.

[8] 廖以眉，郑道英，陈佳华，等.妊娠合并子宫肌瘤对妊娠与分娩的影响[J].临床和实验医学杂志，2011，10(10)：42-43.

[9] 田玉翠,卢丹,魏薇,等.合并子宫肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠相关情况分析[J].中国全科医学，2014，14(13)：72-73.

[10] 陈素青,刘宏改.妊娠合并子宫肌瘤132例临床分析[J].中国实用医药,2010,12(7):86.

[11] Brangd IAB,Tikhomirova NI,Dolgov IM.The combined surgical treatment of the right atrial floating thrombus and hysteromyoma[J]. Khirurgiia(Mosk),2009(4):53-54.

[12] Chen YH,Lin HC,Chen SF.Increased risk of preterm births among women with uterine leiomyoma:a nationwide population-based study[J].Human Re production,2009(12):3049-3056.

[13] 陈海楠,郑涛,杨祖菁.欣母沛在预防妊娠合并子宫肌瘤产后出血中的应用[J].海南医学,2011(16):46.

[14] 顾静，夏春玲.肝素治疗妊娠合并子宫肌瘤红色变性的临床疗效[J].实用药物与临床，2009，12(5):42-43.

[15] VAN VOORHIS B.A 41-year-old woman with menorrhagia,anemia,and fibroids:review of treatment of uterine fibroids[J].Journal of the American Medical Association,2009(1):82-93.

[16] 王瑾蔚,蒋树娟,张羽.雌、孕激素受体在子宫肌瘤、子宫腺肌病中的表达及其意义[J].现代医学,2009(4):268-270.

[17] Stewart L,Glenn G M,Stratton P.Association of germline mutations in the fumarate hydratase gene and uterine fibroids inwomen with hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer[J].Archives of Dermatology,2008(12):1584-1592.

[18] 杜幸琴,范杰有,陈丽娜.早孕合并子宫肌瘤97例药物流产的临床观察[J].中国医疗前沿（上半月）,2010,5(9):73-74.

[19] 杨武威,祝宝让,李静.超声消融治疗子宫肌瘤的近期并发症及其影响因素分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(12):45-46.

[20] 金丽君.妊娠合并子宫肌瘤临床治疗及其并发症分析[J].河北医科大学学报,2012,33(1):92-93.

[21] 谢会霞.妊娠合并子宫肌瘤对妊娠与分娩影响的临床研究[J].中国伤残医学,2014,11(6):12-13.

[22] 刘玉芹,谢云霞.子宫肌瘤及子宫内膜射频消融术后并发症分析 [J].陕西医学杂志,2011,17(6):72-73.

[23] 周芹芳.59例子宫肌瘤动脉栓塞术并发症的临床分析[J].吉林医学,2011,32(36):63-64.

[24] 李志玲.子宫下段瘢痕厚度与再次分娩方式的选择研究[J].吉林医学,2012(20):4296-4297.

[25] 王子莲.妇产科疾病临床诊断与治疗方案[M].北京:科学技术文献出版社,2010：10-11.

[26] 全玉.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术90例分析[J].中国医药导报,2011(6):47-48.

[27] 王燕,姚颖玉,张桂宝.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除64例观察[J].中国基层医药,2009,65(2):60-61.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.004

广西 545600 广西鹿寨县妇幼保健院（胡玉玲 付俊）