耐多药肺结核合并肺部真菌感染42例分析

刘 利 白慧颖

(黑龙江省 哈尔滨市胸科医院 150056)

MDR－TB是由耐多药结核分枝杆菌引起的慢性传染病，是导致肺结核迁延不愈的重要病因，也是肺结核传染源的重要组成部分.MDR－TB患者本身自身免疫力低下，而近年来，由于抗结核治疗不规范、风湿免疫疾病、糖尿病、免疫缺陷病等免疫力低下患者增多、免疫抑制剂及糖皮质激素的使用范围扩大、广谱抗生素的长期应用，使得菌群失调，合并真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位［1］，本文采用回顾性调查的方法，对我院结核科2010年1月～2013年12月以来收入院的MDR－TB合并肺部真菌感染42例进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2014年12月，我院结核科住院确诊MDR－TB病人合并真菌感染的病例42例。其中，男，28例;女，14例，年龄18岁 ～68岁，平均42.3岁。

1.2 诊断标准MDR～TB的诊断标准以结核菌药敏检测中至少包含有异烟肼或(和)利福平任意一种以上完全耐多药者为MDR～TB诊断标准［2］。肺部真菌感染以连续2次痰真菌培养阳性为标准.符合2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》［3］。

1.3 方法 调查记录患者抗结核治疗期间出现合并真菌感染的时间及临床表现特点及临床转归。分析耐多药结核病患者出现真菌感染的原因及预防措施。

1.4 痰液收集方法 清晨轻咳出咽、喉部积痰，之后以9g/L的氯化钠溶液漱口后，深咳出较深部痰液。

2 结果

42例MDR～TB患者中，单纯耐异烟肼12例、单纯耐利福平9例，异烟肼、利福平均耐多药21例.其中选用包含喹诺酮类药物32例，(左氧氟沙星29例、莫西沙星3例)联合抗结核治疗.其痰液均经过两次以上真菌培养，培养出白假丝酵母菌38例、光滑假丝酵母菌3例、克柔假丝酵母菌一例。初治MDR～TB患者合并有肺部真菌感染占19%。MDR～TB患者在抗结核治疗3个月内继发真菌感染者占16.7%;MDR～TB患者在抗结核治疗6个月发现真菌感染者占35.7%MDR～TB患者在抗结核治疗9个月发现真菌感染者占21.4%.且全部病例均曾做致病菌培养，阳性22例(52.3%)，其中革兰阴性杆菌感染18例(81.8%)。临床表现方面:出现咳嗽、咳痰加重26例(61.9%)，反复咳血 5例(11.9%)、发热 8例(19%)。治疗方面:患者均接受规律全程抗痨及阶段性抗炎治疗。在基础病变允许的情况下，停用抗生素和激素，给予支持疗法及抗真菌治疗。对细菌感染较重者，在继续使用抗生素的同时加用抗霉菌治疗。有33例患者接受制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等药物治疗，治疗后霉菌阴转者18例(54.5%)，症状好转者3例(21.9%)，总有效率为50%。

3 讨论

3.1 真菌是一种真核细胞微生物，种类繁多，广泛分布于自然界，有致病性的百余种，致医院感染的数十种，这些真菌致病性不强只有在机体免疫力下降或菌群失调时一起感染，但深部真菌一旦发生，则导致病情复杂，诊治不易，病死率高。下列条件下真菌可进入肺部，并引起真菌感染:真菌多在土壤生长，孢子飞扬空气中可吸入肺部;有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降，可引起肺部真菌感染;体内其他还可经淋巴或血液循环到肺部。由于抗生素、激素、细胞毒物和免疫抑制剂的广泛应用，肺部真菌感染病例逐渐增多。

3.2 耐多药结核病人多数为复治结核病患者或糖尿病合并肺结核病人。患者不合理反复化疗，化疗无效而导致病程延长，病情迁延或者合并其他慢性疾病患者机体抵抗力极度低下，且呼吸道局部防御明显下降，使病原微生物侵入，是真菌感染的好发人群。抗结核药物中利福平、阿米卡星、克拉霉素、喹诺酮类药物均属于广谱抗生素，联合长期应用极易产生菌群紊乱导致真菌迅速滋生。本文42例患者中长疗程、大剂量应用抗生素是引起念珠菌等其他真菌感染的主要诱因。应用广谱抗生素，易引起念珠菌等其他真菌感染。原因:细菌被抑制后，失去了抗念珠菌的物质;肠道合成B族维生素缺乏，致组织抵抗力降低，可影响人体蛋白代谢。肾上腺皮质激素能降低白细胞趋化和吞噬能力，阻止溶酶体膜的分解和酶的释放，致感染的真菌得以繁殖。因此，合理使用抗生素、激素，严格掌握用药指征、时机、剂量与疗程是控制真菌感染的重要因素。本文中MDR～TB患者在抗结核治疗3个月内继发真菌感染者占16.7%;MDR～TB患者在抗结核治疗6个月发现真菌感染者占35.7%MDR～TB患者在抗结核治疗9个月发现真菌感染者占21.4%，提示病程抗结核联合治疗容易激发真菌混合感染，且疗程中6个月前后为高发期致病。故早期发现肺结核，正规按疗程及时控制，注意营养及免疫支持治疗，恢复患者抵抗力与免疫功能是避免MDR～TB并发真菌感染的主要因素。喹诺酮类药物是新型的抗结核药物，其特点是:抗菌性强，抗菌谱广，口服易吸收，副作用少，自然耐多药率低，对细胞内外的结核菌与非结核病分枝杆菌的抗菌性强，与其他抗结核病药无交叉耐多药性。在MDR～TB治疗中左氧氟沙星、加替沙星、和莫西沙星是治疗耐多药结核病的主要药物。我国“耐多药结核病化疗指南”中将氟喹诺酮类药物作为治疗MDR－TB的重要药物［4］。本文42例真菌感染患者有32例抗结核方案中含有氟喹诺酮，占76.2%。使用时间最长者达240天之久。此类药物长期使用有可能造成菌群失衡，本文结果足以说明其与真菌感染有关。因此，提醒临床应用喹诺酮类药物联合治疗结核病，需严格遵守WHO/UATLD的耐MDR～TB治疗指南的规定。肺结核本身是一种感染性疾病，合并真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别诊断有一定困难。但如果肺结核患者在治疗过程中，体温正常后又出现发热、咳嗽、咯乳白色粘液痰，反复迁延、数量不等的咯血，而抗结核效果差者，胸部CT显示肺部病灶扩大或病灶增加，都要想到合并肺部真菌感染的可能。对抗结核疗效不佳者要及时通过药敏测定调整方案，同时注意定期检测有无真菌感染的发生以尽早发现及时控制。本文中33例真菌感染患者接受制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等药物治疗，治疗后霉菌阴转者 18 例(54.5%)，症状好转者 3 例(21.9%)，总有效率为50%。MDR～TB患者合并真菌感染的临床治疗效果较差，治愈率低、复发率高。考虑与患者长期慢性消耗性基础疾病机体修复及抗病力较差、用药不良反应多有关，治疗中需选用敏感药联合、足疗程治疗，注重加强患者营养支持及免疫支持治疗、减少药物不良反应等辅助治疗，促进机体免疫力的逐步恢复。以促进抗真菌治疗的有效性。

［1］钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(7):417～419.

［2］耐多药结核病化学治疗指南(2010年)［M］.第6版，北京:人民卫生出版社，2011.

［3］中华内科杂志编辑委员会，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45(8):697～700.

［4］肖和平.耐多药结核病化学治疗指南(2010年)［M］.第6版，北京:人民卫生出版社，2011.